Ошибки при ретенционных изменениях в почечных чашечках.

При распознавании причин ретенционных изменений в почечных чашечках могут возникнуть значительные трудности. Знание патологических процессов, проявляющихся увеличением объема почечных чашечек, и дифференциальной диагностики позволяет избежать ошибок и своевременно начать лечение. При анализе клинических наблюдений изменения в чашечках, проявляющиеся увеличением их объема, по патогенетическому принципу можно разделить на три группы:

Чаще увеличение объема почечных чашечек возникает в результате их дилатации в сочетании с атрофическими изменениями почечного сосочка (гидрокаликс) вследствие нарушенного пассажа мочи. Причинами гидрокаликоза могут быть нефролитиаз, стеноз, папиллярная опухоль шейки чашечки, туберкулез, сдавление шейки чашечки внутрипочечным сосудом. Дифференциально-диагностические трудности при патологических процессах, проявляющихся увеличением объема чашечек, объясняются множеством сходных признаков, разнообразием симптомов при деструктивных процессах в папилллярнофорникальной зоне и недостаточным знакомством врачей с аномалиями медуллярного вещества почки. Высокое внутрилоханочное или внутричашечное давление сравнительно быстро приводит к дилатации чашечек в виде гидрокаликоза. При этом имеет место следующая закономерность: чем меньше объем лоханки, что наблюдается при ее интраренальном расположении, тем быстрее развивается гидрокаликоз и наоборот. Если дилатация чашечек обусловлена нарушением пассажа мочи в лоханке, лоханочно-мочеточниковом сегменте или мочеточнике, то интерпретация и диагностика этих изменений не вызывают трудностей. Наибольшее число ошибок и диагностические затруднения встречаются в тех случаях, когда имеет место изолированный гидрокаликоз и особенно когда на обзорных снимках не обнаруживается причина, вызвавшая окклюзию шейки чашечки.

Важно не только установить факт расширения чашечки, но и определить причину гидрокаликоза. Лишь рентгеноконтрастные методы (экскреторная урография, ретроградная пиелография) позволяют установить причину нарушения оттока мочи из почечных чашечек (уратный камень, папиллярная опухоль, стеноз). Рентгенонегативный камень, располагаясь в чашечке и окклюзируя ее, может затруднить диагностику. Однако повторное рентгенологическое исследование позволяет установить правильный диагноз. Этому способствует определение рН мочи. Низкий рН с большой долей вероятности указывает на наличие уратного камня.

Следует учитывать, что изолированное расширение чашечки может возникнуть в результате склеротических изменений в ее шейке после отхождения или оперативного удаления конкремента, который прежде окклюзировал шейку чашечки. В подобных случаях необходимо с помощью телевизионной пиелоскопии выяснить характер стеноза шейки чашечки. При пиелоскопии видно сужение шейки чашечки и бесплодные ее сокращения, при которых происходит не опорожнение чашечки, а наоборот, ее растяжение, что указывает на затрудненный пассаж мочи. Клинически это проявляется болями тупого характера, иногда в виде почечной колики. При органической природе стеноза шейки чашечки весьма вероятен рецидив нефролитиаза, поэтому может возникнуть вопрос о резекции соответствующего полюса почки.

На урограммах и пиелограммах папилллярные опухоли чашечно-лоханочной системы имеют неровные, зазубренные контуры и не смещаются при изменении положения тела. Большую помощь при дифференциальной диагностике рентгенонегативного конкремента и опухоли может оказать пневмопиелография, при которой рентгенонегативный конкремент становится видимым. В трудных случаях через 2 - 3 мес приходится проводить повторные исследования.

Оценка рентгенологической картины гидрокаликоза может быть весьма затруднена. При окклюзии лоханочно-мочеточникового сегмента, особенно при интраренальной лоханке, вследствие высокого внутрилоханочного давления, сохраняющегося длительное время, в стенках чашечек и клетчатке почечного синуса возникают склеротические изменения, которые приводят к развитию гидрокаликоза. Даже после ликвидации обтурирующего фактора, например самостоятельного отхождения конкремента, гидрокаликоз сохраняется, а расширенная лоханка приобретает нормальные размеры. Это объясняется тем, что в результате рубцовых изменений стенки чашечек и почечный синус не могут принять прежние размеры, тогда как почечная лоханка, стенки которой более подвижны даже в условиях перипиелита, сравнительно быстро возвращается к первоначальным размерам.

Большую роль играет анамнез, при изучении которого удается выяснить причины нарушения пассажа мочи из почки в прошлом. Рентгенологическая диагностика таких ситуаций возможна путем телевизионной пиелоскопии и урокинематографии. При гидрокаликозе чашечка имеет шаровидную форму. В результате нарушения пассажа мочи отмечается задержка эвакуации контр вотированной мочи из расширенной чашечки, а тень последней становится плотнее за счет большого объема. Сокращения ее редкие, шейка чашечки ригидна.

Диагностические ошибки могут возникнуть и в тех случаях, когда при гидронефрозе рентгенологические исследования прекращаются до получения окончательного результата и множественные шаровидные тени чашечек могут быть приняты за изолированный гидрокаликоз или мегакаликоз. Гидрокаликоз может возникнуть в результате сдавления шейки чашечки перекрещивающим ее сосудом (синдром Фролея). На урограмме в области шейки чашечки виден поперечный или косой линейный дефект наполнения, как бы отшнурошлвающий чашечку. При телевизионной пиелоскопии определяются быстрое заполнение чашечки контрастным веществом и замедленное ее опорожнение. Все сомнения в отношении причины изолированного расширения чашечки разрешаются путем ангиографии, при которой обнаруживают сосуд, совпадающий с дефектом наполнения в шейке чашечки. Для большей наглядности необходимо получить сочетанное изображение сосудистой и урографической фаз ангиограммы.

Гидрокаликоз следует дифференцировать от мегакаликоза, особенно его локальной формы (мегакаликс), при которой наблюдается сходная рентгенологическая картина, что часто служит причиной диагностической ошибки. Для мегакаликоза характерны отсутствие сосочков и увеличение чашечек без признаков нарушения оттока мочи. Объем чашечки может увеличиться при деструктивных изменениях в сосочково-форникальной зоне, когда в результате разрушения медуллярного вещества почки урограмма может вызвать подозрение на гидрокаликоз. Подобные изменения наблюдаются при медуллярном некрозе, туберкулезном папиллите с образованием каверн, сообщающихся с форниксом, а также при терминальных стадиях пиелонефрита, когда наступают пролиферативные изменения, вызывающие увеличение и деформацию чашечек.