Болезнь Рейтера.

Как указывалось выше, хламидии служат возбудителями большей части негонококковых уретритов, а болезнь Рейтера наиболее регулярно развивается у мужчин, страдающих именно этим видом воспаления мочеполовых органов Поэтому многие авторы считают, что болезнь Рейтера является характерным осложнением урогенитального хламидиоза, а хламидии - непосредственной и самой частой причиной возникновения болезни Рейтера [Ковалев Ю Н, 1987 Агабабова Э Р, 1989, Schachter J, 1986].

Болезнь Рейтера характеризуется сочетанными поражениями мочеполовых органов в форме негонококкового (неспецифического) уретропростатита, воспалением глаз и суставов по типу асимметричного реактивного артрита. Возникает, как правило, вследствие инфицирования половым путем у лиц с генетической предрасположенностью, большей частью у носителей антигена гистосовместимости HLA-B27.

Это определение не является исчерпывающим, так как классическая гриада (негонококковый уретрит, конъюнктивит и артрит) бывает далеко не у всех больных (так называемая неполная форма болезни Рейтера) Отдельные симптомы триады могут появляться не одновременно, а последовательно, со значительными интервалами Наконец, болезнь Рейтера нередко представляет собой не триаду, а тетраду, включающую поражения кожи и слизистых оболочек. Возможны также висцеральные, неврологические и другие осложнения

На тесную связь своеобразных острых воспалительных поражений суставов с наличием "стерильной" суставной жидкости, с передающимися половым путем негонококковыми уретритами было обращено внимание на международном симпозиуме в Монако в 1954 г. На симпозиуме было предложено название "уретрооколосиновиальный синдром" и рекомендовано продолжить изучение этого заболевания в рамках проблемы негонококковых уретритов. Однако это название не завоевало популярности, пользуются им относительно редко Большинство авторов применяют термины "болезнь Рейтера", "синдром Рейтера", "синдром Фассейже - Леруа - Рейтера", "реактивный уроартрит", "ревматоидоподобный артрит с очагом инфекции в мочеполовых органах" и т д. По-видимому, число синонимов превышает 90, но все же наиболее часто употребляется термин "болезнь Рейтера", или "синдром Рейтера", хотя этому автору и не принадлежит приоритет в описании данного заболевания

В Международной классификации болезней 9-го пересмотра (МКБ-9) узаконен термин "болезнь Рейтера", который отнесен к рубрике 099 "Другие венерические болезни"

Как писал J D Oriel (1994) "история синдрома Рейтера и реактивного артрита уступает только сифилису по запутанности и способности вызывать полемику". Ассоциация артритов с генитальными инфекциями была известна в течение нескольких столетий По видимому, первое известное описание этой триады сделал один из врачей Христофора Колумба после возвращения из второго плавания к берегам Америки в 1496 г [Michle W 1981] Хирург Наполеона А V Yvan (1806) сообщал об офицере с уретритом, двусторонней офтальмией и последовательно возникшим асимметричным олигоартритом

В С Brodie (1818) в своем ставшем классическим труде "Патологические и хирургические наблюдения при болезнях суставов" описал 5 больных с уретритом и полиартритом. Позже он отмечал что иногда у этих больных развиваются конъюнктивит и ирит. В С Brodie и другие исследователи расценивали уретрит, сопровождающийся артритом, как гонорейный Однако после открытия гонококка G Neisser в 1879 г такое положение было опровергнуто, так как появилась возможность отделить септический артрит при генерализованной гонококковой инфекции (септицемии) от асептического артрита.

Парижский дерматолог Е Vidal и окулист A Terson сообщили в 1893 г о заболевании характеризующемся сочетанием уретрита артрита конъюнктивита "бленнорейной кератодермии" и лимфаденита.

В 1899 г М Р Launois продемонстрировал связь между негонококковым уретритом, артритом иритом, гонорейной кератодермией и кожными высыпаниями.

В 1916 г немецкий военный врач N Reiter сообщил о молодом прусском солдате с негонококковым уретритом, полиартритом и конъюнктивитом после перенесенной бациллярной дизентерии Ему удалось выделить из крови этого больного трепонемоподобный микроорганизм названный им "spiroheta forans" который вызывал гибель жи вотных Повторные попытки выделить этот микроорганизм не увенчались успехом.

В настоящее время многие авторы рассматривают болезнь Рейтера как мультифакторное (полиэтиологическое) заболевание со сложным патогенезом, в котором инфекционный агент играет роль пускового механизма, а затем включаются аутоиммунные и другие механизмы, причем дальнейшее течение заболевания и его рецидивы могут происходить после элиминации возбудителя. При болезни Рейтера возбудителей в суставной жидкости и синовиальной оболочке, как правило, не находят, хотя послужившая пусковым фактором инфекция обычно хорошо известна.

Большинство современных авторов считают, что симптомокомплекс венерического происхождения при болезни Рейтера в первую очередь обусловлен хламидиями*. Речь идет об урогенитальных штаммах C.trachomatis (серовары D-K), которые являются наиболее частыми возбудителями негонококковых инфекций мочеполовых органов у мужчин и женщин. Болезнь Рейтера возникает у 1 - 4% больных негонококковыми уретритами мужчин, но крайне редко регистрируется при отсутствии воспаления мочеполовых органов [Шубин С.В., 1984; Молочков В.А., Гостева И.В., 1996; Miehle W., 1981].

* Хламидии могут быть не только пусковым фактором болезни Рейтера с реактивным артритом, но иногда служат причиной септических воспалений суставов, непосредственно проникают в их полость или синовиальную оболочку [Шаткин А. А. и др, 1973]

Таким образом, болезнь Рейтера достаточно часто осложняет негонококковые уретриты хламидийной этиологии; примерно у 2/3 больных выявляются те или иные признаки хламидийной инфекции. В то же время при других воспалительных заболеваниях суставов хламидии обнаруживаются редко: по данным С.В. Шубина (1981),- только в 3,7% случаев.

В патогенезе болезни Рейтера имеется ряд невыясненных вопросов. Неясно, почему инфекционное воспаление слизистых оболочек мочеполовых органов обусловливает системное заболевание, если гематогенное распространение возбудителей не доказано, а возникающие экстрагенитальные поражения имеют, как правило, реинфекционную, возможно, аутоиммунную, природу, и играет ли оно роль в развитии его обострений. Резистентность к антибиотикам, подавляющим все микроорганизмы, считающиеся пусковыми факторами болезни Рейтера, некоторые особенности течения и результаты параклинических исследований дают возможность полагать, что в патогенезе болезни Рейтера большую роль играют неинфекционные факторы.

В течении болезни Рейтера можно выделить две стадии. Стадия I - инфекционно-токсическая, когда образуется первичный очаг манифестной или латентной инфекции в мочеполовых органах, который по ряду причин становится исходным пунктом диссеминации возбудителей и поражения отдельных органов, в первую очередь суставов, и источником токсемии. В этот ранний период болезни при ликвидации воспаления в мочеполовых органах обычно бывает успешной этиотропная терапия. Если лечение не дает эффекта, позднее развиваются иммунопатологические реакции, которые и выходят на первый план вместо инфекционного воспаления. Во II стадии - аутоиммунной - устранение инфекционного агента уже существенно не влияет на течение болезни, при которой формируются персистирующие или рецидивирующие очаги иммунного воспаления в суставах или других органах.

Классическая картина болезни Рейтера состоит из уретрита, артрита и конъюнктивита. Нередко наблюдается поражение кожи и слизистых оболочек половых органов и полости рта, иногда сердечно-сосудистой системы и других органов. Однако в начале заболевания все симптомы триады присутствуют не всегда. Примерно у 40% больных отдельные признаки болезни Рейтера появляются через 1-3 мес и позднее после начала заболевания.

При болезни Рейтера - венерическом заболевании, как правило, вначале возникает очаг инфекции в мочеполовых органах; остальные симптомы появляются спустя более или менее продолжительное время или при рецидивах.

Однако уретрит и простатит при болезни Рейтера могут протекать с минимальными симптомами, не вызывая субъективных расстройств. Поэтому некоторые больные либо вообще не замечают этих поражений, либо не придают им значения и не связывают эти симптомы с поражением суставов. Вследствие этого у больных, обратившихся в ревматологические, терапевтические, неврологические или глазные клиники, симптомы поражения мочеполовых органов часто остаются невыявленными или на них обращают внимание позднее, при рецидивах болезни. Так, из 276 мужчин, поступивших в клинику кожных и венерических болезней Челябинского государственного медицинского института и клинику дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ, артрит был диагностирован у 100% больных, уретрит - лишь у 88%, а простатит - у 62,5%, тогда как при дальнейшем обследовании в клиниках эти поражения были выявлены у всех 100% больных. Только 193 (72,3%) больных считали первым симптомом уретрит, 65 (24,4%) - артрит, 5 (1,5%) - поражение глаз, 3 (0,7%) - поражение кожи.

При типичной триаде диагноз болезни Рейтера прост. Он затруднен, если во время первого приступа болезни отсутствуют отдельные симптомы. При достаточно длительном наблюдении в большинстве случаев выявляются все признаки заболевания [Catterall R.D., 1975]. Малосимптомный очаг воспаления в мочеполовых органах часто остается незамеченным, но периодический лейкоцитоз при анализах мочи дает повод к тщательному урологическому обследованию. При "неполной форме" болезни Рейтера диагноз не вызывает сомнения, если наряду с неспецифическим уретритом и артритом (или уретритом и конъюнктивитом) имеется кератодермия или цирцинарный баланит.

А. Бонев (1985) считает, что диагноз болезни Рейтера может быть подтвержден в сомнительных случаях "биологической" триадой: присутствием хламидий в урогенитальном очаге, выявлением аутоантител к ткани предстательной железы и наличием антигена HLA-B27.

Прочие лабораторные исследования малохарактерны; они отражают главным образом активность и тяжесть болезни. Болезнь Рейтера относится к серонегативным артритам, поэтому ревматоидный фактор обычно не обнаруживается. При остром приступе суставного синдрома СОЭ значительно повышается (30 - 60 мм/ч и более) и долго сохраняется на высоком уровне даже после клинического излечения. Титр антистрептолизинов низкий, но уровень а2-глобулинов в сыворотке крови часто повышен. Синовиальная жидкость стерильна, число лейкоцитов в ней умеренно увеличено (до 50 000 в 1 мм3), активность комплемента нормальная или высокая. Другие изменения, так называемые клетки Рейтера - клетки Pekin, диагностического значения не имеют [Stiel P. et al., 1982].

В биоптате кожных поражений рядом авторов выявлена гистологическая картина, характерная для пустулезного псориаза, в сочетании с признаками лейкокластического васкулита [Magro C.M. et al., 1995]. Патоморфологическая основа поражений синовиальных оболочек пораженных суставов при болезни Рейтера подобна другим реактивным артритам. С.М. Сидельникова и соавт. (1985) считают, впрочем, что при болезни Рейтера патоморфологические признаки хронического синовита отличаются от синовитов при ревматоидном артрите и болезни Бехтерева более поверхностной локализацией.

При дифференциальной диагностике принимают во внимание следующее.

• Постэнтерический синдром Рейтера (анамнез, отсутствие первичного поражения половых органов, отсутствие хламидийной инфекции у больного и полового партнера, наличие сальмонеллеза, иерсиниоза и т.д.).

• Гонорейный артрит (гонококкемия при наличии гонококков в гнойной синовиальной жидкости, быстрая деструкция суставных поверхностей при неправильном лечении, высокая эффективность антибиотиков).

• Ревматоидный артрит (положительные реакции Ваалера -Розе, латекс-тест, дерматоловая проба). Сложности могут возникнуть при дифференцировании серонегативных форм ревматоидного артрита с быстро прогрессирующим течением от случаев болезни Рейтера, когда в клинической картине преобладают суставные поражения, осложнения со стороны глаз еще не развились, а воспаление мочеполового тракта осталось невыявленным. При ревматоидном артрите дифференциально-диагностическое значение имеют исследование синовиальной жидкости, выявляющее ее воспалительный характер, наличие ревматоидного фактора, высокий рагоцитоз, снижение общей гемолитической активности комплемента, а также характерные гистологические изменения при биопсии синовиальной оболочки сустава [Агабабова Э.Р., 1986]. Кроме того, ревматоидный артрит, как правило, имеет неуклонно прогрессирующее течение, встречается преимущественно у женщин, при нем преобладает симметричное поражение верхних конечностей, а крестцово-подвздошные сочленения также симметрично вовлечены в патологический процесс только в далеко зашедших случаях [Агабабова Э.Р., 1984].

• Анкилозирующий спондилоартрит, для которого характерны моно- олигоартрит преимущественно нижних конечностей, включая тазобедренные, медленное прогрессирование, утренняя скованность и боль в позвоночнике, ранний двусторонний сакроилеит, экзостозы тазовых и пяточных костей, частое обызвествление связок позвоночника; нехарактерны - частое и выраженное вовлечение сухожилий и бурс пяточных областей, сосискообразная деформация пальцев стоп, ограниченные поражения позвоночника [Агабабова Э.Р., 1986], тест "умышленной провокации" после массажа предстательной железы.

• Подагра: приступы острого моноартрита с утренними болями, деформация, тугоподвижность суставов; образование тофусов - отложений уратов в околосуставных тканях, хрящах, синовиальных оболочках, чаще на ушных раковинах, локтевых поверхностях предплечий, в области пяточных сухожилий; гиперурикемия, гиперурикозурия, иногда с функциональными нарушениями и структурными изменениями почек, нефролитиазом, обнаружением кристаллов уратов в синовиальной жидкости.

• Псориатический артрит: асимметричный моноолигоартрит, характерная локализация в области дистальных межфаланговых суставов кистей, мутилирующий артрит, веретенообразная отечность с малиновой окраской кожи суставов пальцев, сакроилеит, спондилоартрит, изменения ногтей по типу "наперстка" или "масляных пятен", более интенсивные костные деструкции на рентгенограмме - остеолитический процесс с разноосевыми смещениями костей, периостальные наслоения, признаки паравертебральной кальцификации, псориатические бляшки на коже [Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989]; наличие иммуногенетических маркеров псориаза -антигенов HLA-B13, В-17, В-37 [Kousa М. et al., 1976]; положительная реакция микропреципитации с антигеном из псориатических чешуек [Ковалев Ю.Н., 1987]; повышение уровня сывороточных IgA к цитокератину 18 и эпидермальным кератинам [Borg A.A. et al., 1994].

В ряде руководств указывается, что на течение болезни Рейтера никакая терапия заметного влияния не оказывает. Так, J.T. Sharp (1973) пишет: "Лечение неудовлетворительно, так как ни один метод не дает лечебного эффекта". V. Wright и J.M. Moll (1976) утверждают: "До сих пор нет метода, который мог бы предотвратить болезнь Рейтера от прогрессирования, вызвать существенное снижение длительности данной атаки и предупредить развитие последующих атак". Поэтому многие исследователи вообще не рассматривают вопросы лечения болезни Рейтера как своеобразной нозологической формы, а дают симптоматические рекомендации, направленные на смягчение или устранение того или иного признака болезни, прежде всего суставных поражений.

Однако все чаще появляются сообщения, что активная противохламидийная терапия, начатая в ранние сроки болезни, в сочетании с санацией мочеполового очага инфекции, в первую очередь хронического простатита, обеспечивает хороший клинический эффект, предотвращает рецидивы и переход болезни в хроническую форму. Поэтому Э.Р. Агабабова и соавт. (1984) считают, что лечение болезни Рейтера должно быть комплексным, т.е. одновременно направленным на возбудителя болезни и различные стороны патогенеза, длительным (до выздоровления или стойкой ремиссии) и этапным (в стационаре, поликлинике и на курорте).

Исходя из гипотезы хламидийной этиологии и стадийности течения болезни Рейтера, была разработана методика этапного лечения, дающая обнадеживающие результаты [Ковалев Ю.Н., Ильин И.И., 1980]. Очевидно, что ликвидация инфекции предотвращает или прерывает начавшееся заболевание только в той стадии, когда аутоиммунные процессы не вышли на первый этап. В противном случае антибактериальная терапия уже не способна существенно повлиять на механизм иммунного воспаления. Конечно, меры по устранению очага инфекции в мочеполовых органах, особенно в предстательной железе и семенных пузырьках, необходимы, чтобы исключить продолжающееся антигенное раздражение, предотвратить рецидивы болезни Рейтера и не допустить заражения полового партнера.

При остром течении болезни Рейтера терапию начинают с ингибирующих хламидии препаратов (например, тетрациклин по 2 - 3 г в сутки в течение 4 - 7 нед). Это лечение сочетают с осторожной местной терапией урогенитального очага инфекции, дезинтоксикационными и десенсибилизирующими (гемодез, унитиол и др.) препаратами, нестероидными противовоспалительными препаратами (бутадион, реопирин, метиндол, ренгазил и др.). Кортикостероидные гормоны в I стадии болезни применяют лишь в очень тяжелых случаях с выраженной интоксикацией, высокой температурой. Одной из наиболее частых причин смерти больных болезнью Рейтера является осложнение лекарственной терапии, в первую очередь кортикостероидной. Злоупотребление ею при лечении этой болезни встречается, к сожалению, нередко.

Применение кортикостероидов при любом недостаточно этиологически выясненном или не прикрытом антибиотиками инфекционном заболевании может привести к летальному исходу.

Больные болезнью Рейтера должны быть госпитализированы, но им противопоказан полный покой; напротив, необходимы постоянные активные движения в пораженных суставах, чтобы не допустить развития контрактур, особенно в затянувшихся и хронических случаях.

Во II стадии болезни Рейтера - стадии иммунного воспаления - наряду с антибактериальной терапией решающее значение приобретают иммунодепрессивные средства (глюкокортикоиды, цитостатики, препараты группы хингамина и т.д.). Цитостатики, в частности метотрексат (по 25 - 50 мг внутрь или внутримышечно 1 раз в 7 -10 дней) или проспидин (100 мг/сут), показаны при распространенных псориазиформных высыпаниях и кератодермии, препараты золота (кризанол) - при тенденции к затяжному течению и в хронических случаях, а также если не удалось добиться санации воспалительного очага в предстательной железе. В последние годы с целью повышения эффективности противохламидийной терапии при болезни Рейтера мы использовали метод лимфотропного введения в голень таких антибиотиков, как ровамицин, ципробай, абактал, рифогал [Молочков В.А. и др., 1997, 1998]. При значительном выпоте в суставную сумку в период острой атаки рекомендуется удаление синовиальной жидкости с последующим введением в полость сустава кортикостероидных гормонов (гидрокортизон, кеналог-40, дипроспан). Упорные, хронически протекающие суставные процессы со склонностью к анкилозированию лечат внутрисуставным введением цитостатиков (проспидин, метотрексат, фторафур и др.). По данным В.А. Молочкова, И.В. Гостева (1996), к уменьшению отека, гиперемии, боли в суставах и утренней скованности быстро приводит экстракорпоральная фотохимиотерапия (фотоферез), которая заключается в следующем: за 1,5 - 2 ч до процедуры принимают пувален (8 МОП) из расчета 10 мг/кг. Затем извлекают (цитоферез) лимфоциты из 1 л крови и подвергают их ультрафиолетовому облучению на аппарате "Приз-2" в течение 30 мин. Мощность УФ-излучения 15 мВт/см2. Обработанную таким образом плазменную лейкоцитную взвесь реинфузируют. Курс лечения 4 сеанса (2 сеанса в 1 нед).

Кроме того, проводят симптоматическое лечение. По показаниям назначают анаболические гормоны, препараты калия, противокандидозные антибиотики и др. При упорных синовитах с большим выпотом, болезненных бурситах, фасциитах допустимы внутрисуставное введение кортикостероидов, фонофорез гидрокортизона, электрофорез нестероидных противоревматических средств в 50% растворе димексида и различные физиотерапевтические процедуры. При амиотрофиях назначают массаж, АТФ и т.д. Транквилизаторы и психотерапия не противопоказаны, так как успех лечения, особенно в тяжелых и хронических случаях, во многом зависит от усилий, терпения и веры в выздоровление.

Профилактика. Лица, перенесшие болезнь Рейтера, после наступления клинической ремиссии должны состоять на учете и динамическом наблюдении (первый год ежеквартально, последующие б лет - один раз в год) у венеролога и ревматолога. Непременным условием при этом является контроль за состоянием мочеполовых органов даже при отсутствии жалоб, так как латентное воспаление предстательной железы может быть причиной рецидива болезни. Одновременно проводят бактериологический, гематологический, иммунологический и рентгенологический контроль. Если хронический простатовезикулит сохраняется, несмотря на лечение, то предотвратить повторные поражения суставов и глаз можно с помощью длительного приема хингамина (делагил, плаквенил и т.п.) или препаратов золота и периодических поддерживающих курсов санации простатовезикулярного очага (массаж, введение антибиотиков и кортикостероидов трансперинеально и пр.).

Своевременное выявление начинающегося обострения позволяет купировать или смягчить рецидив болезни. Переболевшим следует избегать переохлаждения, проводить осторожное закаливание, лишь постепенно возвращаться к прежним физическим нагрузкам. После выписки из стационара желательно продолжить лечение в соматических санаториях общего типа.

Половые контакты больных должны быть обследованы. Даже при отсутствии клинических признаков урогенитальной инфекции назначают профилактическое лечение препаратами тетрациклина.



Оглавление