Лечение хронического простатита, общие принципы.
Хронический простатит во
многих случаях представляет трудную задачу как для диагностики, так и
для лечения. Правда, в относительно свежих случаях у большинства
больных энергичной терапией удается добиться временного или стойкого
излечения. Но при лечении затянувшихся простатитов неудачи встречаются
тем чаще, чем больше времени прошло от момента заболевания.
Возможно, некоторая часть сообщений о неудаче терапии простатита связана с тем, что под этим диагнозом ошибочно подвергались лечению лица с конгестивными изменениями в органах малого таза, с так называемой простатодинией, сексуальными неврозами, со следовыми реакциями после излечения воспаленной предстательной железы или другими заболеваниями, не связанными с ее поражениями.
Цель лечения хронического уретрогенного простатита - восстановление нормальной структуры и функции предстательной железы и связанной с ней уретры с обязательным устранением возбудителей заболевания. В то же время врач должен понимать, что само по себе лечение хронического простатита не может привести к быстрому восстановлению функций предстательной железы, нормализации ее микроциркуляции и секрета. Для этого требуется довольно продолжительный период реабилитации.
Уретрогенные простатиты служат причиной рецидивов уретритов и различных осложнений, поэтому лечение необходимо проводить всем больным хроническими простатитами.
Открытие антибиотиков в большой степени разрешило проблему терапии острых инфекционных воспалений предстательной железы, заметно уменьшило угрозу тяжелых септических осложнений и обострений хронического простатита (например, абсцессов, парапростатических тромбофлебитов и т.п.), но, к сожалению, не смогло существенно повлиять на исходы и продолжительность лечения затянувшихся случаев. По-прежнему, как и в доантибиотиковую эру, лечение хронического простатита обычно отнимает много времени и требует большой настойчивости от врача и терпения от больного.
Казалось бы, хронический простатит, считающийся большинством авторов одной из самых частых бактериальных инфекций мочеполовых органов у мужчин старше 35 лет [Bennett H.D. et al., 1993], должен хорошо поддаваться антибактериальной терапии, как и бактериальные поражения других органов, особенно если учесть, что некоторые антибиотики, в частности олететрин, ровамицин, рокситромицин, фторхинолоны и некоторые другие, быстро и в значительной концентрации проникают в секрет и ткань предстательной железы. Однако клинические наблюдения свидетельствуют о противном: эффективность антибиотиков при хроническом простатите нередко оказывается весьма низкой.
Какие же причины препятствуют лечебному действию антибиотиков? По-видимому, такие причины следует разделить на две группы. Первая включает вопросы взаимоотношения между антибиотиком и возбудителем заболевания.
1. Воспаление предстательной железы может быть обусловлено возбудителем, не чувствительным к примененному препарату.
2. Хорошее проникновение антибиотиков в здоровую предстательную железу вовсе не означает, что санирующие концентрации будут создаваться и во всех очагах воспаления. Антибиотики попадают в рубцовоизмененную, окруженную воспалительным барьером, зачастую инкапсулированную железистую ткань в более низкой концентрации, чем в сыворотке крови. Эта концентрация может оказаться недостаточной для уничтожения всех имеющихся там бактерий. К тому же бактерии в осумкованных очагах, как правило, находятся в форме латентной, дремлющей инфекции, т.е. в состоянии относительного анабиоза, и потому заметно менее чувствительны к антибиотикам, многие из которых активно влияют лишь на интенсивно размножающиеся бактериальные клетки.
3. Недостаточное проникновение антибактериальных препаратов в ткань воспаленной предстательной железы также может быть обусловлено барьерной функцией простатического эпителия, препятствующего их диффузии из плазмы крови в очаг воспаления [Кан Д.В., 1984], нарастанием рН секрета предстательной железы, выраженными изменениями микроциркуляторного русла [Ткачук В.Н. и др., 1989].
Результаты экспериментальных исследований, проведенных на собаках, показали, что большинство лекарственных препаратов, эффективных по отношению к вызывающим воспаление предстательной железы аэробным грамотрицательным микроорганизмам, плохо проникают в железу. Исключением является сульфаниламидный препарат триметоприм, способный накапливаться в секрете предстательной железы в концентрациях, которые в 3-10 раз больше, чем в плазме крови. По данным Т.А. Stamey (1980), из плазмы крови в секрет железы лекарственные препараты проникают путем неионной диффузии через липидные мембраны простатического эпителия, но для этого они должны быть жирорастворимыми и не связанными с белками плазмы. Известно, что только неионизированная часть лекарственного препарата является жирорастворимой. Поэтому в процессе диффузии лекарства через мембрану важную роль играет его константа диссоциации в плазме крови, особенно в тех случаях, когда рН крови и рН секрета предстательной железы значительно различаются. При этом должна учитываться и реакция лекарственного препарата (кислая, щелочная), так как она также оказывает влияние на неионную диффузию. Кислые антимикробные препараты плохо накапливаются в секрете* предстательной железы собак, тогда как щелочные, наоборот, хорошо.
* Производители лекарственных препаратов часто указывают результаты фармако-кинетических исследований, основанные на оценке концентрации лекарств в тканях предстательной железы человека, полученных при простатэктомии. При этом отражается их концентрация в строме и железах гиперплазированной ткани железы, а не в секрете, являющемся основным местом инфекции. Клинический опыт свидетельствует, что именно уровень препарата в секрете предстательной железы, а не в строме или интерстиции, чаще коррелирует с успехом лечения больных хроническим простатитом [Meares E.M., 1982].
Такая особенность объясняется тем, что у здоровых собак рН секрета является кислой (рН ≤ 6,4), а рН плазмы крови - щелочной (≈ 7,4). В связи с этим препараты, являющиеся кислотами, сильно ионизируясь в щелочной среде плазмы крови, не могут проникать через липидные мембраны в неионизированном состоянии, поэтому их концентрация в плазме крови бывает выше, чем в секрете. Наоборот, щелочные препараты в секрете достигают более высокой концентрации, чем в плазме крови.
У больных хроническим простатитом соотношение рН плазмы крови и секрета предстательной железы противоположно: секрет имеет значительно большую щелочную реакцию (8,4), чем плазма крови (7,4) [Fair W.R. et al., 1979]. В связи с тем что фармакокинетические исследования, проводимые на собаках, не отражают тех особенностей, которые имеются у больных хроническим простатитом, условия эксперимента были изменены, и T.A.Stamey и соавт. (1973) исследовали диффузию щелочного препарата триметоприма в секрет железы (рН 6,4) и слюну (рН 8,4) собак. При этом уровень препарата в кислой среде секрета оказался значительно выше, чем в обладающей щелочной реакцией слюне. По мнению авторов, в связи с тем что у мужчин с хроническим простатитом секрет железы имеет более щелочную среду по сравнению с плазмой крови, концентрация лекарственного препарата в слюне собак может наилучшим образом коррелировать с ожидаемым уровнем этого препарата в секрете предстательной железы больного хроническим простатитом.
4. В условиях смешанной инфекции резко увеличивается вирулентность каждого из возбудителей хронического простатита. В частности, при ассоциации гонококков с уреаплазмами персистированию уреаплазм способствуют фагоцитоз лимфоцитами, образование клеток - "микробных мишеней", полимембранных фагосом, мембраноограниченных зон в эпителиальных клетках с интактными уреаплазмами внутри них [Евстигнеева Н.П., 1987]. По данным автора, именно они являются "инфекционными единицами", приводящими к микробному обсеменению во время рецидивов. Предполагается также, что воздействие на гонококк метаболитов уреаплазм, в частности аммиака, образующегося в связи с их уреазной активностью, повышает адаптационные возможности гонококка; такие гонококки практически недоступны или малодоступны для фагоцитоза.
5. Воспалительный процесс в предстательной железе, обусловленный хламидиями, уреаплазмами, микоплазмами и гонококками, в части случаев, вероятно, поддерживается вторичной инфекцией, бактериями, принадлежащими к числу обычных обитателей слизистой оболочки уретры, проявивших свои патогенные свойства лишь в силу определенных неблагоприятных факторов. При этом антибактериальная терапия неизбежно приведет лишь к временной санации предстательной железы, которая затем вновь инвазируется теми же бактериями.
Последняя возможность, однако, больше относится ко второй группе причин, которыми можно было бы объяснить недостаточную эффективность антибиотиков. Эти причины связаны с особенностями патогенеза хронических простатитов. К ним относятся неинфекционные факторы, о которых говорилось в главе 2. Таким образом, в патогенезе хронических простатитов роль возбудителя постепенно отходит на задний план. Появившиеся вследствие обусловленного микроорганизмами воспаления анатомические нарушения, нейротрофические расстройства, застой и асептический распад секрета, аутоаллергические процессы становятся в свою очередь причинами, поддерживающими воспалительное состояние предстательной железы, создающими благоприятные условия для вторичного внедрения широко распространенных сапрофитов половых органов и проявления ими патогенных свойств и т.п.
Исходя из таких предпосылок, современная терапия хронического простатита, как правило, не может ограничиваться только этиотропными средствами, а должна сочетать их с патогенетическим лечением.
Более того, многие авторы считают этиотропную терапию показанной лишь в тех случаях хронического простатита, когда достоверно доказана причинная роль того или иного возбудителя. Иначе антибактериальное лечение становится явно бессмысленным [Blumensaat С., 1961]. А бесцельное введение антибиотиков порой угрожает дисбактериозом и развитием микотического простатита [Кисина В.И., 1997], не говоря уже о возможности аллергических осложнений.
К патогенетической терапии относятся все методы и средства, направленные на устранение факторов, способствующих сохранению воспалительного процесса в предстательной железе, или ведущие к излечению отдельных расстройств, обусловленных простатитом. Это иммунотерапия, ферментотерапия, спазмолитические средства, гормональные препараты, анальгетики, физиотерапия, местное лечение и т.п.
Оглавление
Возможно, некоторая часть сообщений о неудаче терапии простатита связана с тем, что под этим диагнозом ошибочно подвергались лечению лица с конгестивными изменениями в органах малого таза, с так называемой простатодинией, сексуальными неврозами, со следовыми реакциями после излечения воспаленной предстательной железы или другими заболеваниями, не связанными с ее поражениями.
Цель лечения хронического уретрогенного простатита - восстановление нормальной структуры и функции предстательной железы и связанной с ней уретры с обязательным устранением возбудителей заболевания. В то же время врач должен понимать, что само по себе лечение хронического простатита не может привести к быстрому восстановлению функций предстательной железы, нормализации ее микроциркуляции и секрета. Для этого требуется довольно продолжительный период реабилитации.
Уретрогенные простатиты служат причиной рецидивов уретритов и различных осложнений, поэтому лечение необходимо проводить всем больным хроническими простатитами.
Открытие антибиотиков в большой степени разрешило проблему терапии острых инфекционных воспалений предстательной железы, заметно уменьшило угрозу тяжелых септических осложнений и обострений хронического простатита (например, абсцессов, парапростатических тромбофлебитов и т.п.), но, к сожалению, не смогло существенно повлиять на исходы и продолжительность лечения затянувшихся случаев. По-прежнему, как и в доантибиотиковую эру, лечение хронического простатита обычно отнимает много времени и требует большой настойчивости от врача и терпения от больного.
Казалось бы, хронический простатит, считающийся большинством авторов одной из самых частых бактериальных инфекций мочеполовых органов у мужчин старше 35 лет [Bennett H.D. et al., 1993], должен хорошо поддаваться антибактериальной терапии, как и бактериальные поражения других органов, особенно если учесть, что некоторые антибиотики, в частности олететрин, ровамицин, рокситромицин, фторхинолоны и некоторые другие, быстро и в значительной концентрации проникают в секрет и ткань предстательной железы. Однако клинические наблюдения свидетельствуют о противном: эффективность антибиотиков при хроническом простатите нередко оказывается весьма низкой.
Какие же причины препятствуют лечебному действию антибиотиков? По-видимому, такие причины следует разделить на две группы. Первая включает вопросы взаимоотношения между антибиотиком и возбудителем заболевания.
1. Воспаление предстательной железы может быть обусловлено возбудителем, не чувствительным к примененному препарату.
2. Хорошее проникновение антибиотиков в здоровую предстательную железу вовсе не означает, что санирующие концентрации будут создаваться и во всех очагах воспаления. Антибиотики попадают в рубцовоизмененную, окруженную воспалительным барьером, зачастую инкапсулированную железистую ткань в более низкой концентрации, чем в сыворотке крови. Эта концентрация может оказаться недостаточной для уничтожения всех имеющихся там бактерий. К тому же бактерии в осумкованных очагах, как правило, находятся в форме латентной, дремлющей инфекции, т.е. в состоянии относительного анабиоза, и потому заметно менее чувствительны к антибиотикам, многие из которых активно влияют лишь на интенсивно размножающиеся бактериальные клетки.
3. Недостаточное проникновение антибактериальных препаратов в ткань воспаленной предстательной железы также может быть обусловлено барьерной функцией простатического эпителия, препятствующего их диффузии из плазмы крови в очаг воспаления [Кан Д.В., 1984], нарастанием рН секрета предстательной железы, выраженными изменениями микроциркуляторного русла [Ткачук В.Н. и др., 1989].
Результаты экспериментальных исследований, проведенных на собаках, показали, что большинство лекарственных препаратов, эффективных по отношению к вызывающим воспаление предстательной железы аэробным грамотрицательным микроорганизмам, плохо проникают в железу. Исключением является сульфаниламидный препарат триметоприм, способный накапливаться в секрете предстательной железы в концентрациях, которые в 3-10 раз больше, чем в плазме крови. По данным Т.А. Stamey (1980), из плазмы крови в секрет железы лекарственные препараты проникают путем неионной диффузии через липидные мембраны простатического эпителия, но для этого они должны быть жирорастворимыми и не связанными с белками плазмы. Известно, что только неионизированная часть лекарственного препарата является жирорастворимой. Поэтому в процессе диффузии лекарства через мембрану важную роль играет его константа диссоциации в плазме крови, особенно в тех случаях, когда рН крови и рН секрета предстательной железы значительно различаются. При этом должна учитываться и реакция лекарственного препарата (кислая, щелочная), так как она также оказывает влияние на неионную диффузию. Кислые антимикробные препараты плохо накапливаются в секрете* предстательной железы собак, тогда как щелочные, наоборот, хорошо.
* Производители лекарственных препаратов часто указывают результаты фармако-кинетических исследований, основанные на оценке концентрации лекарств в тканях предстательной железы человека, полученных при простатэктомии. При этом отражается их концентрация в строме и железах гиперплазированной ткани железы, а не в секрете, являющемся основным местом инфекции. Клинический опыт свидетельствует, что именно уровень препарата в секрете предстательной железы, а не в строме или интерстиции, чаще коррелирует с успехом лечения больных хроническим простатитом [Meares E.M., 1982].
Такая особенность объясняется тем, что у здоровых собак рН секрета является кислой (рН ≤ 6,4), а рН плазмы крови - щелочной (≈ 7,4). В связи с этим препараты, являющиеся кислотами, сильно ионизируясь в щелочной среде плазмы крови, не могут проникать через липидные мембраны в неионизированном состоянии, поэтому их концентрация в плазме крови бывает выше, чем в секрете. Наоборот, щелочные препараты в секрете достигают более высокой концентрации, чем в плазме крови.
У больных хроническим простатитом соотношение рН плазмы крови и секрета предстательной железы противоположно: секрет имеет значительно большую щелочную реакцию (8,4), чем плазма крови (7,4) [Fair W.R. et al., 1979]. В связи с тем что фармакокинетические исследования, проводимые на собаках, не отражают тех особенностей, которые имеются у больных хроническим простатитом, условия эксперимента были изменены, и T.A.Stamey и соавт. (1973) исследовали диффузию щелочного препарата триметоприма в секрет железы (рН 6,4) и слюну (рН 8,4) собак. При этом уровень препарата в кислой среде секрета оказался значительно выше, чем в обладающей щелочной реакцией слюне. По мнению авторов, в связи с тем что у мужчин с хроническим простатитом секрет железы имеет более щелочную среду по сравнению с плазмой крови, концентрация лекарственного препарата в слюне собак может наилучшим образом коррелировать с ожидаемым уровнем этого препарата в секрете предстательной железы больного хроническим простатитом.
4. В условиях смешанной инфекции резко увеличивается вирулентность каждого из возбудителей хронического простатита. В частности, при ассоциации гонококков с уреаплазмами персистированию уреаплазм способствуют фагоцитоз лимфоцитами, образование клеток - "микробных мишеней", полимембранных фагосом, мембраноограниченных зон в эпителиальных клетках с интактными уреаплазмами внутри них [Евстигнеева Н.П., 1987]. По данным автора, именно они являются "инфекционными единицами", приводящими к микробному обсеменению во время рецидивов. Предполагается также, что воздействие на гонококк метаболитов уреаплазм, в частности аммиака, образующегося в связи с их уреазной активностью, повышает адаптационные возможности гонококка; такие гонококки практически недоступны или малодоступны для фагоцитоза.
5. Воспалительный процесс в предстательной железе, обусловленный хламидиями, уреаплазмами, микоплазмами и гонококками, в части случаев, вероятно, поддерживается вторичной инфекцией, бактериями, принадлежащими к числу обычных обитателей слизистой оболочки уретры, проявивших свои патогенные свойства лишь в силу определенных неблагоприятных факторов. При этом антибактериальная терапия неизбежно приведет лишь к временной санации предстательной железы, которая затем вновь инвазируется теми же бактериями.
Последняя возможность, однако, больше относится ко второй группе причин, которыми можно было бы объяснить недостаточную эффективность антибиотиков. Эти причины связаны с особенностями патогенеза хронических простатитов. К ним относятся неинфекционные факторы, о которых говорилось в главе 2. Таким образом, в патогенезе хронических простатитов роль возбудителя постепенно отходит на задний план. Появившиеся вследствие обусловленного микроорганизмами воспаления анатомические нарушения, нейротрофические расстройства, застой и асептический распад секрета, аутоаллергические процессы становятся в свою очередь причинами, поддерживающими воспалительное состояние предстательной железы, создающими благоприятные условия для вторичного внедрения широко распространенных сапрофитов половых органов и проявления ими патогенных свойств и т.п.
Исходя из таких предпосылок, современная терапия хронического простатита, как правило, не может ограничиваться только этиотропными средствами, а должна сочетать их с патогенетическим лечением.
Более того, многие авторы считают этиотропную терапию показанной лишь в тех случаях хронического простатита, когда достоверно доказана причинная роль того или иного возбудителя. Иначе антибактериальное лечение становится явно бессмысленным [Blumensaat С., 1961]. А бесцельное введение антибиотиков порой угрожает дисбактериозом и развитием микотического простатита [Кисина В.И., 1997], не говоря уже о возможности аллергических осложнений.
К патогенетической терапии относятся все методы и средства, направленные на устранение факторов, способствующих сохранению воспалительного процесса в предстательной железе, или ведущие к излечению отдельных расстройств, обусловленных простатитом. Это иммунотерапия, ферментотерапия, спазмолитические средства, гормональные препараты, анальгетики, физиотерапия, местное лечение и т.п.
реферат по книге
«Хронический уретрогенный простатит». В.А.
Молочков, И.И. Ильин (М. “Медицина”1998)
Оглавление