Этиологическая диагностика хронического простатита.
Выявление возбудителя,
непосредственно послужившего первопричиной
воспаления предстательной железы, во многих случаях достигается с
большим трудом либо не удается вовсе. Это может быть связано как с
неинфекционными факторами хронического воспаления железы, так и с тем,
что первоначально вызвавшие поражение железы микроорганизмы в силу тех
или иных обстоятельств исчезают, а воспалительный процесс
поддерживается другими причинами, о которых говорилось в главе 3.
Правда, при остром простатите или при обострении хронического простатита с формированием абсцесса относительно легко удается изолировать патогенные микроорганизмы в посевах, полученных путем трансперинеальной пункции гноя. Но и в этих случаях не исключена возможность выделения не того микроорганизма, который первично вызвал поражение предстательной железы, а бактерий, вторично присоединившихся к воспалению и обусловивших гнойное расплавление ткани этого органа.
При хроническом простатите, даже если он возник как осложнение уретрита с точно установленной этиологией - хламидийного, уреаплазменного, трихомонадного, кандидозного и т.п., зачастую нет возможности получить прямые доказательства того, что он обязан своим существованием тем же возбудителям, а не вторичной инфекции. Во всяком случае, при исследовании секрета воспаленной предстательной железы, например, гонококки или хламидии обнаруживаются лишь у части больных гонорейным или хламидийным уретритом.
Для бактериологического исследования секрет предстательной железы обычно берут после предварительного промывания мочеиспускательного канала последовательно каким-либо слабым антисептическим и стерильным физиологическим растворами и протирания наружного отверстия спиртом либо раствором сулемы 1:1000. Но и при этом нет уверенности в том, что рост в посевах не будет обязан единичным бактериям, сохранившимся в железах и лакунах уретры и загрязнившим секрет предстательной железы при его прохождении через мочеиспускательный канал. Даже забор секрета железы с помощью стерильных канюль, катетеров и других приспособлений, вводимых в простатическую часть уретры, не гарантирует от попадания в секрет уретральных бактерий, хотя и несколько уменьшает эту опасность. Конечно, наиболее надежно предохраняет от случайной примеси уретральных сапрофитов получение секрета путем чреспромежностного прокола предстательной железы. Впрочем, этот метод слишком сложен, чтобы его можно было бы рекомендовать для практической работы, не говоря уже о возможности нежелательных осложнений. Интересно, что немногие авторы, применявшие трансперинеальную и трансректальную аспирационную пункцию для бактериологического исследования секрета предстательной железы, в большинстве случаев находили его стерильным; реже вырастали условно-патогенные возбудители.
Е.М. Meares (1992) утверждает, что обнаружение в секрете предстательной железы гнойных клеток при отсутствии патогенных бактерий говорит против инфекционной этиологии простатита. Однако это не совсем так. Во-первых, далеко не все микроорганизмы, например вирусы, можно обнаружить обычными методами исследования. Во-вторых, патогенные микроорганизмы могут находиться в инфильтрате и не содержаться в секрете. И, наконец, при латентной инфекции число этих возбудителей бывает настолько мало, что их удается выявить только после многократных исследований или после искусственного обострения процесса (провокации). Мы наблюдали появление в секрете трихомонад, гонококков, грибов Candida у больных простатитами после внутриочаговых инъекций гидрокортизона, хотя у них раньше этих возбудителей обнаружить не удавалось. Для провоцирования латентно протекающей инфекции предстательной железы рекомендуется также проводить 1 - 2 сеанса ректальной диатермии.
Е.М. Meares и Т.A. Stamey (1968) предложили сравнительное культуральное исследование 3 порций мочи* и секрета предстательной железы, полученного после ее массажа**.
* Двух порций до массажа и одной - после массажа.
** Собирают на стекло.
Диагноз хронического простатита бактериальной этиологии устанавливают, если две первые порции мочи (первая - 10 мл, вторая - пузырная моча) стерильны, в секрете предстательной железы определяется рост микроорганизмов в количестве, равном или большем 104 КОЕ/мл, а в третьей порции мочи, полученной сразу после массажа, и в секрете железы наблюдается рост той же микрофлоры, но в количестве, которое в 10 раз больше по сравнению с обсемененностью первой порции мочи.
Если вторая (пузырная) порция мочи стерильна или почти стерильна, уретральное инфицирование предстательной железы подтверждается значительно (не менее чем в 10 раз) большим числом микроорганизмов в первых 10 мл мочи (первая порция), чем в секрете железы либо в 10 мл мочи, выделенной сразу после массажа железы (третья порция).
При высокой бактериурии в пузырной (вторая порция) моче Е.М. Meares и Т.A. Stamey (1968) перед сбором трехстаканной пробы мочи предлагают назначать в течение 2 - 3 дней антимикробные препараты, проявляющие свою активность в моче, а не в предстательной железе (например, пенициллин G внутрь по 500 мг 4 раза в сутки). При хроническом бактериальном простатите количество бактерий в простатической порции в 10 раз превышает их число в первой и второй порциях.
Однако эта методика является довольно сложной. Кроме того, количественное определение бактериального обсеменения мочеполовых органов не всегда отвечает на вопрос об истинных возбудителях заболевания. Поэтому во всех случаях надо проводить идентификацию выделенных организмов. Но тогда вновь встает проблема доказательства их этиологической роли, особенно если они принадлежат к обычным обитателям слизистых оболочек мочеполовых органов.
Учитывая изложенное, в практической работе для этиологической диагностики хронических простатитов можно пользоваться следующими критериями.
• Нахождение в секрете повышенного лейкоцитоза и патогенных микроорганизмов, не принадлежащих к банальным сапрофитам уретры (например, хламидий, уреаплазм, гонококков, трихомонад, гарднерелл), служит свидетельством их причинной роли в воспалении предстательной железы.
• Простатиты, осложнившие свежие, нелеченные уретриты, можно практически относить к той же этиологии, что и воспаление уретры, даже когда в секрете предстательной железы не обнаруживаются соответствующие возбудители. Клинический опыт показывает эффективность этиотропной терапии в таких случаях.
• При длительно текущих уретритах неустановленной этиологии необходимо многократное микроскопирование секрета предстательной железы, полученного после предварительного промывания уретры. Постоянное наличие в секрете большого числа бактерий послужит косвенным доказательством их патогенного значения, особенно если они будут хотя бы частично располагаться внутри лейкоцитов. Как правило, только микроорганизмы, принимающие участие в воспалении, подвергаются фагоцитозу. Правда, при этом нельзя сказать, являются ли обнаруживаемые бактерии первопричиной или соучастником воспаления. Но в то же время будет уверенность, что эти бактерии не происходят из уретры, так как единичные оставшиеся после промывания мочеиспускательного канала бактерии можно найти лишь в посевах, но не при непосредственной микроскопии экспримата. При установлении этиологии простатита необходимо также учитывать, что моноинфекция урогенитального тракта встречается редко. Как правило, у пациента обнаруживается две, три и более инфекций, что обычно приводит к синергизму и увеличению вирулентности возбудителей.
• При хронических простатитах неясного происхождения следует применять все методы провокации латентной инфекции (повторные массажи, диатермию, внутримышечные инъекции вакцин, чужеродного белка, пирогенала), проводя повторные микроскопические и культуральные исследования до и после провокации.
Для бактериоскопического исследования каплю секрета предстательной железы наносят на чистое предметное стерильное стекло и подсушивают на воздухе, оберегая от пылевого загрязнения (лучше сушить, накрыв препарат чашкой Петри). Затем препарат фиксируют в смеси Никифорова в течение 30 мин. Чтобы мазок хорошо окрасился по Граму или по Пфейферу, его предварительно увлажняют несколькими каплями дистиллированной воды и оставляют на 5 - 10 мин, а затем обливают 1% раствором уксусной кислоты, выдерживая 15 - 30 с. Кислоту потом сливают, мазок промывают и окрашивают.
Правда, при остром простатите или при обострении хронического простатита с формированием абсцесса относительно легко удается изолировать патогенные микроорганизмы в посевах, полученных путем трансперинеальной пункции гноя. Но и в этих случаях не исключена возможность выделения не того микроорганизма, который первично вызвал поражение предстательной железы, а бактерий, вторично присоединившихся к воспалению и обусловивших гнойное расплавление ткани этого органа.
При хроническом простатите, даже если он возник как осложнение уретрита с точно установленной этиологией - хламидийного, уреаплазменного, трихомонадного, кандидозного и т.п., зачастую нет возможности получить прямые доказательства того, что он обязан своим существованием тем же возбудителям, а не вторичной инфекции. Во всяком случае, при исследовании секрета воспаленной предстательной железы, например, гонококки или хламидии обнаруживаются лишь у части больных гонорейным или хламидийным уретритом.
Для бактериологического исследования секрет предстательной железы обычно берут после предварительного промывания мочеиспускательного канала последовательно каким-либо слабым антисептическим и стерильным физиологическим растворами и протирания наружного отверстия спиртом либо раствором сулемы 1:1000. Но и при этом нет уверенности в том, что рост в посевах не будет обязан единичным бактериям, сохранившимся в железах и лакунах уретры и загрязнившим секрет предстательной железы при его прохождении через мочеиспускательный канал. Даже забор секрета железы с помощью стерильных канюль, катетеров и других приспособлений, вводимых в простатическую часть уретры, не гарантирует от попадания в секрет уретральных бактерий, хотя и несколько уменьшает эту опасность. Конечно, наиболее надежно предохраняет от случайной примеси уретральных сапрофитов получение секрета путем чреспромежностного прокола предстательной железы. Впрочем, этот метод слишком сложен, чтобы его можно было бы рекомендовать для практической работы, не говоря уже о возможности нежелательных осложнений. Интересно, что немногие авторы, применявшие трансперинеальную и трансректальную аспирационную пункцию для бактериологического исследования секрета предстательной железы, в большинстве случаев находили его стерильным; реже вырастали условно-патогенные возбудители.
Е.М. Meares (1992) утверждает, что обнаружение в секрете предстательной железы гнойных клеток при отсутствии патогенных бактерий говорит против инфекционной этиологии простатита. Однако это не совсем так. Во-первых, далеко не все микроорганизмы, например вирусы, можно обнаружить обычными методами исследования. Во-вторых, патогенные микроорганизмы могут находиться в инфильтрате и не содержаться в секрете. И, наконец, при латентной инфекции число этих возбудителей бывает настолько мало, что их удается выявить только после многократных исследований или после искусственного обострения процесса (провокации). Мы наблюдали появление в секрете трихомонад, гонококков, грибов Candida у больных простатитами после внутриочаговых инъекций гидрокортизона, хотя у них раньше этих возбудителей обнаружить не удавалось. Для провоцирования латентно протекающей инфекции предстательной железы рекомендуется также проводить 1 - 2 сеанса ректальной диатермии.
Е.М. Meares и Т.A. Stamey (1968) предложили сравнительное культуральное исследование 3 порций мочи* и секрета предстательной железы, полученного после ее массажа**.
* Двух порций до массажа и одной - после массажа.
** Собирают на стекло.
Диагноз хронического простатита бактериальной этиологии устанавливают, если две первые порции мочи (первая - 10 мл, вторая - пузырная моча) стерильны, в секрете предстательной железы определяется рост микроорганизмов в количестве, равном или большем 104 КОЕ/мл, а в третьей порции мочи, полученной сразу после массажа, и в секрете железы наблюдается рост той же микрофлоры, но в количестве, которое в 10 раз больше по сравнению с обсемененностью первой порции мочи.
Если вторая (пузырная) порция мочи стерильна или почти стерильна, уретральное инфицирование предстательной железы подтверждается значительно (не менее чем в 10 раз) большим числом микроорганизмов в первых 10 мл мочи (первая порция), чем в секрете железы либо в 10 мл мочи, выделенной сразу после массажа железы (третья порция).
При высокой бактериурии в пузырной (вторая порция) моче Е.М. Meares и Т.A. Stamey (1968) перед сбором трехстаканной пробы мочи предлагают назначать в течение 2 - 3 дней антимикробные препараты, проявляющие свою активность в моче, а не в предстательной железе (например, пенициллин G внутрь по 500 мг 4 раза в сутки). При хроническом бактериальном простатите количество бактерий в простатической порции в 10 раз превышает их число в первой и второй порциях.
Однако эта методика является довольно сложной. Кроме того, количественное определение бактериального обсеменения мочеполовых органов не всегда отвечает на вопрос об истинных возбудителях заболевания. Поэтому во всех случаях надо проводить идентификацию выделенных организмов. Но тогда вновь встает проблема доказательства их этиологической роли, особенно если они принадлежат к обычным обитателям слизистых оболочек мочеполовых органов.
Учитывая изложенное, в практической работе для этиологической диагностики хронических простатитов можно пользоваться следующими критериями.
• Нахождение в секрете повышенного лейкоцитоза и патогенных микроорганизмов, не принадлежащих к банальным сапрофитам уретры (например, хламидий, уреаплазм, гонококков, трихомонад, гарднерелл), служит свидетельством их причинной роли в воспалении предстательной железы.
• Простатиты, осложнившие свежие, нелеченные уретриты, можно практически относить к той же этиологии, что и воспаление уретры, даже когда в секрете предстательной железы не обнаруживаются соответствующие возбудители. Клинический опыт показывает эффективность этиотропной терапии в таких случаях.
• При длительно текущих уретритах неустановленной этиологии необходимо многократное микроскопирование секрета предстательной железы, полученного после предварительного промывания уретры. Постоянное наличие в секрете большого числа бактерий послужит косвенным доказательством их патогенного значения, особенно если они будут хотя бы частично располагаться внутри лейкоцитов. Как правило, только микроорганизмы, принимающие участие в воспалении, подвергаются фагоцитозу. Правда, при этом нельзя сказать, являются ли обнаруживаемые бактерии первопричиной или соучастником воспаления. Но в то же время будет уверенность, что эти бактерии не происходят из уретры, так как единичные оставшиеся после промывания мочеиспускательного канала бактерии можно найти лишь в посевах, но не при непосредственной микроскопии экспримата. При установлении этиологии простатита необходимо также учитывать, что моноинфекция урогенитального тракта встречается редко. Как правило, у пациента обнаруживается две, три и более инфекций, что обычно приводит к синергизму и увеличению вирулентности возбудителей.
• При хронических простатитах неясного происхождения следует применять все методы провокации латентной инфекции (повторные массажи, диатермию, внутримышечные инъекции вакцин, чужеродного белка, пирогенала), проводя повторные микроскопические и культуральные исследования до и после провокации.
Для бактериоскопического исследования каплю секрета предстательной железы наносят на чистое предметное стерильное стекло и подсушивают на воздухе, оберегая от пылевого загрязнения (лучше сушить, накрыв препарат чашкой Петри). Затем препарат фиксируют в смеси Никифорова в течение 30 мин. Чтобы мазок хорошо окрасился по Граму или по Пфейферу, его предварительно увлажняют несколькими каплями дистиллированной воды и оставляют на 5 - 10 мин, а затем обливают 1% раствором уксусной кислоты, выдерживая 15 - 30 с. Кислоту потом сливают, мазок промывают и окрашивают.
реферат по книге
«Хронический уретрогенный простатит». В.А.
Молочков, И.И. Ильин (М. “Медицина”1998)
Оглавление