Уретроскопия.
При затянувшихся и
хронических уретритах необходимо установить локализацию и характер
патологических изменений в уретре. Применявшиеся ранее косвенные
способы обнаружения патологии (исследование головчатым бужом,
позволяющее определить болезненность и кровоточивость при наличии
мягкого инфильтрата и грануляций; пневмодиагностика, с помощью которой
выявляют неравномерное расширение тканей уретры на месте инфильтрата
или рубца при вдувании небольшого количества воздуха, и др.) в
настоящее время вытеснены уретроскопией, которая позволяет наиболее
надежно определить вид и локализацию поражения.
Без уретроскопии в настоящее время невозможно провести квалифицированную диагностику и лечение уретритов, а также осуществлять контроль за излеченностъю.
Уретроскопия помогает дифференцировать процессы с типичной эндоскопической картиной (опухоль или инородное тело уретры), позволяет заподозрить и подтвердить с помощью лабораторных исследований туберкулез, сифилис, кандидоз, герпес уретры и др. Многочисленные наблюдения показывают, что врач, который не может произвести уретроскопию и эндоуретральные вмешательства, беспомощен перед больными с хроническими воспалениями мочеполовых органов.
Ощупывая уретру на тубусе уретроскопа, можно выявить отграниченные периуретральные инфильтрации и закрытый уретральный аденит (закупоренные железы мочеиспускательного канала) Эндоскопия позволяет легко распознать различные поражения эпителия (эрозии, грануляции, лейкоплакия и др ), воспаление уретральных желез и лакун, наличие инфильтратов в подэпителиальной ткани, поражения семенного бугорка, стриктуры, опухоли и др. Разумеется, уретроскопию можно проводить лишь в случае отсутствия острых воспалительных процессов в уретре и половых железах
Достаточно информативные данные можно получить с помощью сухой уретроскопии Она позволяет осмотреть переднюю и заднюю части уретры и выполнить эндоуретральные манипуляции, техника которых подробно описана в монографиях А И Васильева (1955) и Н С Ляховицкого (1969) В отличие от ирригационной при сухой уретроскопии наблюдают естественную, не изменившуюся вследствие растяжения жидкостью окраску слизистой оболочки, исследование выполняется проще и быстрее Однако ирригационная уретроскопия обеспечивает лучший обзор деталей простатического отдела уретры и интрамуральной части (pars intramuralis), особенно в случаях сильной кровоточивости при малейшем продвижении сухого уретроскопа из-за резкого воспаления слизистой оболочки или новообразования С целью проведения ирригационной уретроскопии задней части уретры и шейки мочевого пузыря используют отечественный уретроцистоскоп Ц-21 (модель 524), а для сухой уретроскопии - комбинированный уретроскоп (модель 513) системы Валентина В последние годы появились новые модели урологических эндоскопов с волоконной оптикой
Оснащение. Уретроскопию удобнее проводить на урологическом или гинекологическом кресле с выдвижными опорами для ног Кроме уретроскопа с запасными лампочками к нему, нужны трансформатор для эндоскопов с выходным напряжением 2,5 В (ТУ 64-12 2860-76), 25 - 30 ватодержателей (проволочные зонды Плейфера с нарезкой), уретральные щипцы Кольмана, с помощью которых удаляют инородные тела, щипцы для биопсии, электроды для диатермокоагуляции, а также столик для стерильных материалов и инструментов (желобоватые зонды, пинцеты, ножницы, уретральные пуговчатые зонды, шприцы инъекционные с иглами, шприцы для введения в уретру анестезирующих и дезинфицирующих веществ, резиновые наконечники для спринцовок Тарковского и др.) В кабинете, в котором проводят эндоскопию, должны находиться стеклянный медицинский шкаф для медикаментов и инструментов, кушетка, столик для медицинской документации, винтовая табуретка или стул, необходимо также иметь комплект подкладных клеенок на эндоскопическое кресло, тазики для их мытья и дезинфекции, ширму
В шкафу хранят медикаменты для оказания неотложной помощи при аллергических осложнениях, сердечные препараты, раствор аммиака (нашатырный спирт), 2% раствор новокаина или 0,1% раствор дикаина для анестезии уретры, этиловый спирт или смесь Никифорова, раствор дихлорида ртути (сулема) 1 1000 или 1% раствор хлоргексидина (гибитан) для протирания головки полового члена, 10 - 20% раствор нитрата серебра для прижиганий, стерильный глицерин для смазывания тубуса уретроскопа.
В набор, предназначенный для проведения сухой уретроскопии (модель 513), входят 4 тубуса длиной 145 мм для мужской уретры и 2 тубуса длиной 107 мм для женской уретры Тубус представляет собой полую металлическую трубку, диаметр которой по шкале Шарьера указан на опорном диске (фланце), прикрепленном к внешнему, дистальному, концу трубки (№ 21, 23, 25 и 27) Противоположный конец тубуса срезан под углом 45" для увеличения обозреваемой площади Поскольку толщина стенок тубуса небольшая, ее слегка сточенный висцеральный конец заострен В связи с этим каждый тубус снабжается обтуратором соответствующего размера, без которого вводить тубус в уретру или продвигать его вглубь категорически запрещается из-за угрозы ранения слизистой оболочки Тубусы и обтураторы стерилизуют кипячением, лампо-держатели и лампочки протирают этиловым спиртом, а ватодержатели с туго намотанной на них гигроскопической ватой автоклавируют Если стандартных зондов Плейфера нет или их мало, можно использовать тонкие деревянные палочки длиной 20 - 25 см или алюминиевую проволоку сечением около 2 мм, сделав на одном из концов засечки для лучшей фиксации ваты.
В тех случаях, когда автоклавирование по каким-либо причинам затруднено, можно на прокипяченные ватодержатели чисто вымытыми и протертыми спиртом или 1% раствором хлоргексидина (гибитан) руками намотать стерильную гигроскопическую вату Можно конец зонда с накрученной ватой опустить для стерилизации в смесь Никифорова на 30 - 40 мин, а затем просушить на воздухе Простерилизованные ватодержатели во время работы удобно поместить в стерильный стеклянный или металлический цилиндр (стакан), закрепленный на кронштейне эндоскопического кресла или на штативе рядом с ним, чтобы врач мог легко доставать их правой рукой в процессе проведения уретроскопии.
Методика уретроскопии. Больной должен помочиться, снять одежду и лечь на эндоскопическое кресло на спину, разведя и приподняв ноги, согнутые в коленях Медицинская сестра располагается справа от кресла у столика со стерильным материалом и инструментами Врач встает между ног больного и подбирает тубус наибольшего размера, который свободно проходит через наружное отверстие - самое узкое место уретры При использовании тубуса слишком малого диаметра ухудшаются условия осмотра, слишком большого - изменяется естественная окраска слизистой оболочки вследствие сдавления подэпителиальных сосудов, при этом возникает анемизация (побледнение) отдельных участков или, наоборот, застойная гиперемия Если наружное отверстие не пропускает даже тубус № 21, необходимо за неделю до уретроскопии сделать меатомию или расширить его прямыми бужами.
Уретроскопию обычно проводят без обезболивания Лишь чрезмерно эмоциональным лицам, а также при выраженном спазме наружного сфинктера в уретру вводят 10- 15 мл анестезирующего раствора и предлагают больному, зажав пальцами головку полового члена или наложив специальную клемму, в течение 5 - 10 мин удерживать его в уретре У нас никогда не возникало необходимости прибегать к общему обезболиванию - сомбревиновому наркозу, предложенному некоторыми авторами С целью уменьшения напряжения мышц промежности и устранения сопротивления наружного сфинктера при прохождении тубуса через перепончатую часть канала больному рекомендуют глубоко дышать открытым ртом, отвлекают его внимание разговором, массируют мышцы промежности и др.
Врач захватывает половой член больного в области венечной борозды средним и безымянным пальцами левой руки, дезинфицирует кожу головки и, слегка вытягивая его вертикально, раздвигает наружное отверстие уретры указательным и большим пальцами. Средним и указательным пальцами правой руки врач берет тубус за фланец, а большим пальцем крепко прижимает к нему вставленный обтуратор. Медицинская сестра смазывает оливообразный конец обтуратора и тубус стерильным глицерином. Без усилия, направляя уретроскоп отвесно и как бы натягивая на него половой член, врач вводит тубус до упора. Если в уретре нет грубых анатомических изменений, уретроскоп свободно доходит до наружного сфинктера.
Затем, продолжая крепко прижимать ручку обтуратора к тубусу, строго по средней линии медленно начинают наклонять его вниз по дуге, центром окружности которой служит находящийся перед перепончатой уретрой конец уретроскопа, до тех пор, пока не будет выпрямлена подлонная кривизна уретры. В этот момент врачу, удерживающему уретроскоп почти в горизонтальном положении, следует сесть на стул и осторожно проталкивать тубус вперед, преодолевая сопротивление наружного сфинктера, после чего уретроскоп окажется в простатической части уретры. Поскольку рефлекторно сжимающиеся мышцы промежности стремятся вытолкнуть уретроскоп из задней уретры, нужно очень точно фиксировать инструмент в достигнутом положении, придерживая половой член между средним и безымянным пальцами, а большим и указательным пальцами левой руки крепко захватить фланец тубуса.
После этого правой рукой вынимают обтуратор, а левой продолжают фиксировать на месте тубус уретроскопа. Ватными тампонами удаляют постоянно имеющуюся на стенках уретры слизь, отделяемое, остатки мочи и смазывающего вещества. Затем вставляют осветительную систему с лупой так, чтобы в отверстие на рукоятке уретроскопа вошел штифт фланца тубуса, который закрепляют в этом положении винтом. Правой рукой устанавливают окуляр лупы, дающей увеличение почти в 3 раза, в положение, обеспечивающее наилучшую резкость.
Только после этого начинается собственно эндоскопия - осмотр мочеиспускательного канала. Медленно вытягивая левой рукой уретроскоп, осматривают уретру, начиная с ретроколликулярной части и постепенно переходя к расположенным дистальнее участкам. Особое внимание требуется в момент выхода из простатической части в перепончатую часть, так как судорожно сокращающийся наружный сфинктер стремится вытолкнуть тубус в луковичную часть уретры. После того как уретроскоп попадает в переднюю часть уретры, врач встает и продолжает осмотр стоя. По мере необходимости ватными тампонами осушают стенки уретры, временно отсоединял осветительную систему с рукояткой. Если возникает уретроррагия и лампочка оказывается испачканной кровью, ее протирают спиртом. Иногда моча заливает все поле зрения, препятствуя осмотру. Это бывает в тех случаях, когда уретроскоп введен слишком глубоко - в pars intramuralis. В таких случаях тубус удаляют, дают возможность больному помочиться. Затем повторяют эндоскопию, не забывая при этом, что после преодоления наружного сфинктера до входа в мочевой пузырь остается только около 3 см.
Если уретроскоп не удается ввести в заднюю часть уретры из-за какого-то препятствия, его необходимо тщательно осмотреть и решить, стоит ли пытаться ввести проксимальнее тубус меньшего диаметра или лучше применить уретрографию, осмотрев только участок, лежащий дистальнее препятствия. Однако, если возможно, следует проводить тотальную уретроскопию, не ограничиваясь осмотром передней уретры, так как при хронических уретритах патологический процесс в большинстве случаев захватывает и заднюю часть мочеиспускательного канала, в том числе семенной бугорок и устья семявыбрасывающих протоков.
При уретроскопии тубусу прибора придают такое положение, чтобы просвет уретры всегда находился в центре поля зрения, формируя так называемую центральную фигуру. В разных отделах она имеет неодинаковую форму. Это позволяет судить о том, где в данный момент находится уретроскоп. При описании уретроскопической картины в истории болезни необходимо отметить:
• состояние центральной фигуры;
• окраску слизистой оболочки;
• прозрачность и блеск эпителия уретры;
• состояние желез и лакун уретры;
• размеры, форму и состояние семенного бугорка и устьев семявыбрасывающих протоков.
Окраска непораженной слизистой оболочки уретры у разных лиц неодинаковая - от ярко-розовой до слабо-красной, но у одного и того же человека она тем ярче, чем глубже расположен осматриваемый участок, так как подэпителиальная сосудистая сеть лучше выражена в проксимальных отделах уретры. Нормальная слизистая оболочка влажная, гладкая, блестящая и прозрачная. Через нее просвечивают идущие продольно подэпителиальные кровеносные капилляры в виде красных радикальных полосок на белесоватом фоне. Однако в простатической части уретры, где сосудистая сеть весьма густая, вся слизистая оболочка кажется насыщенно-красной или темно-розовой, тогда как семенной бугорок выглядит более светлым. Вследствие этого, а также из-за некоторой разрыхленности эпителия около семенного бугорка после сексуальных раздражений слизистая оболочка на этом участке может слегка кровоточить при уретроскопии, окрашивая ватный тампон в розовый цвет.
Железы и лакуны в непораженной уретре видны плохо. Их легче заметить, если поставить тубус эксцентрично, чтобы его конец расправил складки слизистой оболочки. Тогда можно увидеть немногочисленные выходные отверстия желез мочеиспускательного канала в виде точек, чуть более темных, чем окружающий фон, и мелкие щелевидные лакуны Морганьи. Выводные протоки бульбоуретральных желез обычно незаметны.
При уретритах могут изменяться окраска, прозрачность, блеск и рельеф слизистой оболочки и деформироваться центральная фигура вследствие разрыхления, метаплазии и разнообразных разрастаний эпителия, расширения или, наоборот, сдавления сосудов, круглоклеточных инфильтраций либо вследствие возникновения очагов рубцевания в подэпителиальной ткани, поражений уретральных желез, лакун и семенного бугорка. Уретроскопическая картина довольно точно соответствует результатам морфологических (гистологические) исследований.
Уретроскопическая картина уретры в норме. Нижний край внутреннего сфинктера имеет форму тонкого гладкого полумесяца, обращенного вогнутой поверхностью кверху, серовато-красного цвета, с отчетливыми веточками кровеносных сосудов. Слизистая оболочка простатической части уретры собрана в продольные складки насыщенно-красного цвета. Семенной бугорок занимает 2/3 просвета тубуса № 23. Окраска его светлее окружающей слизистой оболочки уретры. На переднем скате бугорка расположена мужская маточка, по бокам и несколько вниз от него можно заметить маленькие участки семявыбрасывающих протоков. Перепончатая часть уретры по форме напоминает звездочку, покрыта серо-красной гладкой слизистой оболочкой с просвечивающими циркулярными кровеносными сосудами. Наружный сфинктер серповидной формы, резко очерчен, серовато-белого цвета.
Центральная фигура передней части уретры имеет форму щели, в луковичной части - в пределах головки полового члена, вертикальную - в области входа в ладьевидную ямку и в кавернозно-поперечной. Поверхность слизистой оболочки влажная, гладкая, блестящая, собрана в продольные и поперечные складки, обычно красная (интенсивность окраски подвержена колебаниям). Через прозрачный эпителий просвечивают кровеносные сосуды. Крипты Морганьи имеют вид точечных углублений в слизистой оболочке, железы Литтре не видны.
Распознавание патологических изменений в уретре облегчается в связи с тем, что они, как правило, имеют очаговый характер. Сравнение пораженных участков с нормальными позволяет выявить очаги пролиферации, лейкокератоза, аргироза слизистой оболочки, воспаление желез мочеиспускательного канала и крипт Морганьи, мягкую, переходную или твердую инфильтрацию подэпителиальной ткани. Так, гиперплазия и трансформация цилиндрического эпителия уретры в многослойный плоский характеризуются возникновением серебристо-белых участков; точко-образное набухание слизистой оболочки на передней стенке уретры, окруженное зоной гиперемии, иногда с гнойной пробочкой в центре, свидетельствует о литтреите, покрасневшее щелевидное углубление в отечной и воспаленной слизистой оболочке - о морганите. Мягкий инфильтрат, при котором в патологоанатомической картине преобладают сосудисто-экссудативные реакции, обращает на себя внимание прежде всего из-за резкой гиперемии, отечности и кровоточивости покрывающего его эпителия, исчезновения сосудистого рисунка в результате утраты им прозрачности, изменения рельефа слизистой оболочки вследствие набухания, неравномерности и грубости складок, иногда полностью маскирующих центральную фигуру.
При твердых инфильтратах круглые клетки в подэпителиальной ткани начинают замещаться соединительнотканными элементами, а эпителиальный покров утолщается за счет пролиферации и метаплазии. В этих случаях при эндоскопии выявляют ригидность уретры, оказывающей сопротивление продвижению тубуса, отсутствие блеска и прозрачности слизистой оболочки, которая становится матовой и серовато-бледной, грубую складчатость или даже полное исчезновение складок, деформацию и зияние центральной фигуры. Между наиболее выраженными, далеко зашедшими стадиями твердого инфильтрата, представляющими собой рубцовое сужение - стриктуру, и мягким инфильтратом уретры существуют различные переходные формы.
Грануляционный уретрит чаще поражает заднюю часть уретры и характеризуется гиперемией, разрыхлением, кровоточивостью слизистой оболочки. На ее поверхности видны рассеянные разрыхления разной величины.
При десквамативном уретрите слизистая оболочка уретры покрыта крупными островками бежеватого цвета (за счет эпителия).
Колликулит - воспаление семенного бугорка (colliculitis superficialis) - характеризуется значительным увеличением семенного бугорка (едва вмещается в просвет тубуса № 23 - 25), отеком, гиперемией (ярко-красного цвета). Слизистая оболочка над ним разрыхлена и легко кровоточит. Устья семявыводящих протоков не видны. При интерстициальном колликулите (colliculitis interstitialis) бугорок также увеличен, но его консистенция более плотная, поверхность шероховатая, цвет - бледнее окружающего фона. Видны отверстия мужской маточки и семявыводящих протоков. Иногда на переднем скате бугорка появляются мелкие (с конопляное зерно) образования, напоминающие пузырьки (colliculitis cyctosa) или полипозные разрастания (colliculitis papulosa). При атрофическом колликулите (colliculitis atrofica) бугорок значительно уменьшен (задняя стенка 1/3 тубуса), бледного цвета.
О важности уретроскопической диагностики свидетельствуют данные Н.П. Шамшина и Т.А. Кисловой (1977), которые, проводя переднюю уретроскопию, выявили очаговые изменения у каждого из 299 больных хроническим уретритом (у 80% были обнаружены выраженные явления мягкого инфильтрата, у 12,2% они носили умеренно выраженный характер, у 7% были отмечены явления переходного инфильтрата). О.Р. Зиганшин (1977) при проведении тотальной уретроскопии 122 больным хроническим простатитом у 117 обнаружил различные патологические изменения стенок уретры.
Только правильная трактовка эндоскопических данных обеспечивает выбор наиболее эффективных методов лечения.
Без уретроскопии в настоящее время невозможно провести квалифицированную диагностику и лечение уретритов, а также осуществлять контроль за излеченностъю.
Уретроскопия помогает дифференцировать процессы с типичной эндоскопической картиной (опухоль или инородное тело уретры), позволяет заподозрить и подтвердить с помощью лабораторных исследований туберкулез, сифилис, кандидоз, герпес уретры и др. Многочисленные наблюдения показывают, что врач, который не может произвести уретроскопию и эндоуретральные вмешательства, беспомощен перед больными с хроническими воспалениями мочеполовых органов.
Ощупывая уретру на тубусе уретроскопа, можно выявить отграниченные периуретральные инфильтрации и закрытый уретральный аденит (закупоренные железы мочеиспускательного канала) Эндоскопия позволяет легко распознать различные поражения эпителия (эрозии, грануляции, лейкоплакия и др ), воспаление уретральных желез и лакун, наличие инфильтратов в подэпителиальной ткани, поражения семенного бугорка, стриктуры, опухоли и др. Разумеется, уретроскопию можно проводить лишь в случае отсутствия острых воспалительных процессов в уретре и половых железах
Достаточно информативные данные можно получить с помощью сухой уретроскопии Она позволяет осмотреть переднюю и заднюю части уретры и выполнить эндоуретральные манипуляции, техника которых подробно описана в монографиях А И Васильева (1955) и Н С Ляховицкого (1969) В отличие от ирригационной при сухой уретроскопии наблюдают естественную, не изменившуюся вследствие растяжения жидкостью окраску слизистой оболочки, исследование выполняется проще и быстрее Однако ирригационная уретроскопия обеспечивает лучший обзор деталей простатического отдела уретры и интрамуральной части (pars intramuralis), особенно в случаях сильной кровоточивости при малейшем продвижении сухого уретроскопа из-за резкого воспаления слизистой оболочки или новообразования С целью проведения ирригационной уретроскопии задней части уретры и шейки мочевого пузыря используют отечественный уретроцистоскоп Ц-21 (модель 524), а для сухой уретроскопии - комбинированный уретроскоп (модель 513) системы Валентина В последние годы появились новые модели урологических эндоскопов с волоконной оптикой
Оснащение. Уретроскопию удобнее проводить на урологическом или гинекологическом кресле с выдвижными опорами для ног Кроме уретроскопа с запасными лампочками к нему, нужны трансформатор для эндоскопов с выходным напряжением 2,5 В (ТУ 64-12 2860-76), 25 - 30 ватодержателей (проволочные зонды Плейфера с нарезкой), уретральные щипцы Кольмана, с помощью которых удаляют инородные тела, щипцы для биопсии, электроды для диатермокоагуляции, а также столик для стерильных материалов и инструментов (желобоватые зонды, пинцеты, ножницы, уретральные пуговчатые зонды, шприцы инъекционные с иглами, шприцы для введения в уретру анестезирующих и дезинфицирующих веществ, резиновые наконечники для спринцовок Тарковского и др.) В кабинете, в котором проводят эндоскопию, должны находиться стеклянный медицинский шкаф для медикаментов и инструментов, кушетка, столик для медицинской документации, винтовая табуретка или стул, необходимо также иметь комплект подкладных клеенок на эндоскопическое кресло, тазики для их мытья и дезинфекции, ширму
В шкафу хранят медикаменты для оказания неотложной помощи при аллергических осложнениях, сердечные препараты, раствор аммиака (нашатырный спирт), 2% раствор новокаина или 0,1% раствор дикаина для анестезии уретры, этиловый спирт или смесь Никифорова, раствор дихлорида ртути (сулема) 1 1000 или 1% раствор хлоргексидина (гибитан) для протирания головки полового члена, 10 - 20% раствор нитрата серебра для прижиганий, стерильный глицерин для смазывания тубуса уретроскопа.
В набор, предназначенный для проведения сухой уретроскопии (модель 513), входят 4 тубуса длиной 145 мм для мужской уретры и 2 тубуса длиной 107 мм для женской уретры Тубус представляет собой полую металлическую трубку, диаметр которой по шкале Шарьера указан на опорном диске (фланце), прикрепленном к внешнему, дистальному, концу трубки (№ 21, 23, 25 и 27) Противоположный конец тубуса срезан под углом 45" для увеличения обозреваемой площади Поскольку толщина стенок тубуса небольшая, ее слегка сточенный висцеральный конец заострен В связи с этим каждый тубус снабжается обтуратором соответствующего размера, без которого вводить тубус в уретру или продвигать его вглубь категорически запрещается из-за угрозы ранения слизистой оболочки Тубусы и обтураторы стерилизуют кипячением, лампо-держатели и лампочки протирают этиловым спиртом, а ватодержатели с туго намотанной на них гигроскопической ватой автоклавируют Если стандартных зондов Плейфера нет или их мало, можно использовать тонкие деревянные палочки длиной 20 - 25 см или алюминиевую проволоку сечением около 2 мм, сделав на одном из концов засечки для лучшей фиксации ваты.
В тех случаях, когда автоклавирование по каким-либо причинам затруднено, можно на прокипяченные ватодержатели чисто вымытыми и протертыми спиртом или 1% раствором хлоргексидина (гибитан) руками намотать стерильную гигроскопическую вату Можно конец зонда с накрученной ватой опустить для стерилизации в смесь Никифорова на 30 - 40 мин, а затем просушить на воздухе Простерилизованные ватодержатели во время работы удобно поместить в стерильный стеклянный или металлический цилиндр (стакан), закрепленный на кронштейне эндоскопического кресла или на штативе рядом с ним, чтобы врач мог легко доставать их правой рукой в процессе проведения уретроскопии.
Методика уретроскопии. Больной должен помочиться, снять одежду и лечь на эндоскопическое кресло на спину, разведя и приподняв ноги, согнутые в коленях Медицинская сестра располагается справа от кресла у столика со стерильным материалом и инструментами Врач встает между ног больного и подбирает тубус наибольшего размера, который свободно проходит через наружное отверстие - самое узкое место уретры При использовании тубуса слишком малого диаметра ухудшаются условия осмотра, слишком большого - изменяется естественная окраска слизистой оболочки вследствие сдавления подэпителиальных сосудов, при этом возникает анемизация (побледнение) отдельных участков или, наоборот, застойная гиперемия Если наружное отверстие не пропускает даже тубус № 21, необходимо за неделю до уретроскопии сделать меатомию или расширить его прямыми бужами.
Уретроскопию обычно проводят без обезболивания Лишь чрезмерно эмоциональным лицам, а также при выраженном спазме наружного сфинктера в уретру вводят 10- 15 мл анестезирующего раствора и предлагают больному, зажав пальцами головку полового члена или наложив специальную клемму, в течение 5 - 10 мин удерживать его в уретре У нас никогда не возникало необходимости прибегать к общему обезболиванию - сомбревиновому наркозу, предложенному некоторыми авторами С целью уменьшения напряжения мышц промежности и устранения сопротивления наружного сфинктера при прохождении тубуса через перепончатую часть канала больному рекомендуют глубоко дышать открытым ртом, отвлекают его внимание разговором, массируют мышцы промежности и др.
Врач захватывает половой член больного в области венечной борозды средним и безымянным пальцами левой руки, дезинфицирует кожу головки и, слегка вытягивая его вертикально, раздвигает наружное отверстие уретры указательным и большим пальцами. Средним и указательным пальцами правой руки врач берет тубус за фланец, а большим пальцем крепко прижимает к нему вставленный обтуратор. Медицинская сестра смазывает оливообразный конец обтуратора и тубус стерильным глицерином. Без усилия, направляя уретроскоп отвесно и как бы натягивая на него половой член, врач вводит тубус до упора. Если в уретре нет грубых анатомических изменений, уретроскоп свободно доходит до наружного сфинктера.
Затем, продолжая крепко прижимать ручку обтуратора к тубусу, строго по средней линии медленно начинают наклонять его вниз по дуге, центром окружности которой служит находящийся перед перепончатой уретрой конец уретроскопа, до тех пор, пока не будет выпрямлена подлонная кривизна уретры. В этот момент врачу, удерживающему уретроскоп почти в горизонтальном положении, следует сесть на стул и осторожно проталкивать тубус вперед, преодолевая сопротивление наружного сфинктера, после чего уретроскоп окажется в простатической части уретры. Поскольку рефлекторно сжимающиеся мышцы промежности стремятся вытолкнуть уретроскоп из задней уретры, нужно очень точно фиксировать инструмент в достигнутом положении, придерживая половой член между средним и безымянным пальцами, а большим и указательным пальцами левой руки крепко захватить фланец тубуса.
После этого правой рукой вынимают обтуратор, а левой продолжают фиксировать на месте тубус уретроскопа. Ватными тампонами удаляют постоянно имеющуюся на стенках уретры слизь, отделяемое, остатки мочи и смазывающего вещества. Затем вставляют осветительную систему с лупой так, чтобы в отверстие на рукоятке уретроскопа вошел штифт фланца тубуса, который закрепляют в этом положении винтом. Правой рукой устанавливают окуляр лупы, дающей увеличение почти в 3 раза, в положение, обеспечивающее наилучшую резкость.
Только после этого начинается собственно эндоскопия - осмотр мочеиспускательного канала. Медленно вытягивая левой рукой уретроскоп, осматривают уретру, начиная с ретроколликулярной части и постепенно переходя к расположенным дистальнее участкам. Особое внимание требуется в момент выхода из простатической части в перепончатую часть, так как судорожно сокращающийся наружный сфинктер стремится вытолкнуть тубус в луковичную часть уретры. После того как уретроскоп попадает в переднюю часть уретры, врач встает и продолжает осмотр стоя. По мере необходимости ватными тампонами осушают стенки уретры, временно отсоединял осветительную систему с рукояткой. Если возникает уретроррагия и лампочка оказывается испачканной кровью, ее протирают спиртом. Иногда моча заливает все поле зрения, препятствуя осмотру. Это бывает в тех случаях, когда уретроскоп введен слишком глубоко - в pars intramuralis. В таких случаях тубус удаляют, дают возможность больному помочиться. Затем повторяют эндоскопию, не забывая при этом, что после преодоления наружного сфинктера до входа в мочевой пузырь остается только около 3 см.
Если уретроскоп не удается ввести в заднюю часть уретры из-за какого-то препятствия, его необходимо тщательно осмотреть и решить, стоит ли пытаться ввести проксимальнее тубус меньшего диаметра или лучше применить уретрографию, осмотрев только участок, лежащий дистальнее препятствия. Однако, если возможно, следует проводить тотальную уретроскопию, не ограничиваясь осмотром передней уретры, так как при хронических уретритах патологический процесс в большинстве случаев захватывает и заднюю часть мочеиспускательного канала, в том числе семенной бугорок и устья семявыбрасывающих протоков.
При уретроскопии тубусу прибора придают такое положение, чтобы просвет уретры всегда находился в центре поля зрения, формируя так называемую центральную фигуру. В разных отделах она имеет неодинаковую форму. Это позволяет судить о том, где в данный момент находится уретроскоп. При описании уретроскопической картины в истории болезни необходимо отметить:
• состояние центральной фигуры;
• окраску слизистой оболочки;
• прозрачность и блеск эпителия уретры;
• состояние желез и лакун уретры;
• размеры, форму и состояние семенного бугорка и устьев семявыбрасывающих протоков.
Окраска непораженной слизистой оболочки уретры у разных лиц неодинаковая - от ярко-розовой до слабо-красной, но у одного и того же человека она тем ярче, чем глубже расположен осматриваемый участок, так как подэпителиальная сосудистая сеть лучше выражена в проксимальных отделах уретры. Нормальная слизистая оболочка влажная, гладкая, блестящая и прозрачная. Через нее просвечивают идущие продольно подэпителиальные кровеносные капилляры в виде красных радикальных полосок на белесоватом фоне. Однако в простатической части уретры, где сосудистая сеть весьма густая, вся слизистая оболочка кажется насыщенно-красной или темно-розовой, тогда как семенной бугорок выглядит более светлым. Вследствие этого, а также из-за некоторой разрыхленности эпителия около семенного бугорка после сексуальных раздражений слизистая оболочка на этом участке может слегка кровоточить при уретроскопии, окрашивая ватный тампон в розовый цвет.
Железы и лакуны в непораженной уретре видны плохо. Их легче заметить, если поставить тубус эксцентрично, чтобы его конец расправил складки слизистой оболочки. Тогда можно увидеть немногочисленные выходные отверстия желез мочеиспускательного канала в виде точек, чуть более темных, чем окружающий фон, и мелкие щелевидные лакуны Морганьи. Выводные протоки бульбоуретральных желез обычно незаметны.
При уретритах могут изменяться окраска, прозрачность, блеск и рельеф слизистой оболочки и деформироваться центральная фигура вследствие разрыхления, метаплазии и разнообразных разрастаний эпителия, расширения или, наоборот, сдавления сосудов, круглоклеточных инфильтраций либо вследствие возникновения очагов рубцевания в подэпителиальной ткани, поражений уретральных желез, лакун и семенного бугорка. Уретроскопическая картина довольно точно соответствует результатам морфологических (гистологические) исследований.
Уретроскопическая картина уретры в норме. Нижний край внутреннего сфинктера имеет форму тонкого гладкого полумесяца, обращенного вогнутой поверхностью кверху, серовато-красного цвета, с отчетливыми веточками кровеносных сосудов. Слизистая оболочка простатической части уретры собрана в продольные складки насыщенно-красного цвета. Семенной бугорок занимает 2/3 просвета тубуса № 23. Окраска его светлее окружающей слизистой оболочки уретры. На переднем скате бугорка расположена мужская маточка, по бокам и несколько вниз от него можно заметить маленькие участки семявыбрасывающих протоков. Перепончатая часть уретры по форме напоминает звездочку, покрыта серо-красной гладкой слизистой оболочкой с просвечивающими циркулярными кровеносными сосудами. Наружный сфинктер серповидной формы, резко очерчен, серовато-белого цвета.
Центральная фигура передней части уретры имеет форму щели, в луковичной части - в пределах головки полового члена, вертикальную - в области входа в ладьевидную ямку и в кавернозно-поперечной. Поверхность слизистой оболочки влажная, гладкая, блестящая, собрана в продольные и поперечные складки, обычно красная (интенсивность окраски подвержена колебаниям). Через прозрачный эпителий просвечивают кровеносные сосуды. Крипты Морганьи имеют вид точечных углублений в слизистой оболочке, железы Литтре не видны.
Распознавание патологических изменений в уретре облегчается в связи с тем, что они, как правило, имеют очаговый характер. Сравнение пораженных участков с нормальными позволяет выявить очаги пролиферации, лейкокератоза, аргироза слизистой оболочки, воспаление желез мочеиспускательного канала и крипт Морганьи, мягкую, переходную или твердую инфильтрацию подэпителиальной ткани. Так, гиперплазия и трансформация цилиндрического эпителия уретры в многослойный плоский характеризуются возникновением серебристо-белых участков; точко-образное набухание слизистой оболочки на передней стенке уретры, окруженное зоной гиперемии, иногда с гнойной пробочкой в центре, свидетельствует о литтреите, покрасневшее щелевидное углубление в отечной и воспаленной слизистой оболочке - о морганите. Мягкий инфильтрат, при котором в патологоанатомической картине преобладают сосудисто-экссудативные реакции, обращает на себя внимание прежде всего из-за резкой гиперемии, отечности и кровоточивости покрывающего его эпителия, исчезновения сосудистого рисунка в результате утраты им прозрачности, изменения рельефа слизистой оболочки вследствие набухания, неравномерности и грубости складок, иногда полностью маскирующих центральную фигуру.
При твердых инфильтратах круглые клетки в подэпителиальной ткани начинают замещаться соединительнотканными элементами, а эпителиальный покров утолщается за счет пролиферации и метаплазии. В этих случаях при эндоскопии выявляют ригидность уретры, оказывающей сопротивление продвижению тубуса, отсутствие блеска и прозрачности слизистой оболочки, которая становится матовой и серовато-бледной, грубую складчатость или даже полное исчезновение складок, деформацию и зияние центральной фигуры. Между наиболее выраженными, далеко зашедшими стадиями твердого инфильтрата, представляющими собой рубцовое сужение - стриктуру, и мягким инфильтратом уретры существуют различные переходные формы.
Грануляционный уретрит чаще поражает заднюю часть уретры и характеризуется гиперемией, разрыхлением, кровоточивостью слизистой оболочки. На ее поверхности видны рассеянные разрыхления разной величины.
При десквамативном уретрите слизистая оболочка уретры покрыта крупными островками бежеватого цвета (за счет эпителия).
Колликулит - воспаление семенного бугорка (colliculitis superficialis) - характеризуется значительным увеличением семенного бугорка (едва вмещается в просвет тубуса № 23 - 25), отеком, гиперемией (ярко-красного цвета). Слизистая оболочка над ним разрыхлена и легко кровоточит. Устья семявыводящих протоков не видны. При интерстициальном колликулите (colliculitis interstitialis) бугорок также увеличен, но его консистенция более плотная, поверхность шероховатая, цвет - бледнее окружающего фона. Видны отверстия мужской маточки и семявыводящих протоков. Иногда на переднем скате бугорка появляются мелкие (с конопляное зерно) образования, напоминающие пузырьки (colliculitis cyctosa) или полипозные разрастания (colliculitis papulosa). При атрофическом колликулите (colliculitis atrofica) бугорок значительно уменьшен (задняя стенка 1/3 тубуса), бледного цвета.
О важности уретроскопической диагностики свидетельствуют данные Н.П. Шамшина и Т.А. Кисловой (1977), которые, проводя переднюю уретроскопию, выявили очаговые изменения у каждого из 299 больных хроническим уретритом (у 80% были обнаружены выраженные явления мягкого инфильтрата, у 12,2% они носили умеренно выраженный характер, у 7% были отмечены явления переходного инфильтрата). О.Р. Зиганшин (1977) при проведении тотальной уретроскопии 122 больным хроническим простатитом у 117 обнаружил различные патологические изменения стенок уретры.
Только правильная трактовка эндоскопических данных обеспечивает выбор наиболее эффективных методов лечения.
реферат по книге
«Хронический уретрогенный простатит». В.А.
Молочков, И.И. Ильин (М. “Медицина”1998)
Оглавление