Дифференциальный
диагноз хронического простатита.
Многообразие клинических
проявлений хронического простатита весьма затрудняет его распознавание,
так как подобные симптомы могут встречаться при других заболеваниях,
зачастую совершенно не связанных с поражением предстательной железы. По
данным J. Schnierstein (1964), только у V3 больных, направленных в
урологическую клинику с ранее установленным диагнозом "хронический
простатит", имелось на самом деле воспаление предстательной железы, у
остальных 30 % был аногенитальный симптомокомплекс и у 30 -40 % -
вегетативный урогенитальный синдром. Следовательно, не жалобы больного,
а только объективные данные и особенно результаты повторного
исследования секрета предстательной железы должны приниматься во
внимание при постановке диагноза. Конечно, анамнез при учете прочих
обстоятельств может способствовать правильной диагностике, но лишь с
учетом того, что хронический простатит чаще возникает у лиц молодого
возраста как осложнение уретрита и что он течет с ремиссиями и
обострениями. У мужчин старше 45 лет в первую очередь необходимо
исключить аденому и рак предстательной железы. Дифференциальный диагноз
между ними и хроническим простатитом не всегда оказывается легким, так
как и аденома, и рак могут осложняться вторичным воспалением
предстательной железы.
Рак предстательной железы в ранних стадиях обычно протекает бессимптомно или сопровождается расстройствами мочеиспускания и различными болевыми ощущениями, которые, впрочем, могут быть и у больных хроническим простатитом. Чаще всего при раке больные отмечают затруднения мочеиспускания вплоть до кратковременной или полной задержки, боль при дефекации, общую слабость. Может появиться гематурия. За короткое время могут возникнуть костные метастазы (в большинстве случаев в кости таза и пояснично-крестцовый отдел позвоночника), позднее развиваются почечная недостаточность, раковая кахексия. При ректальном исследовании в предстательной железе (чаще на задней поверхности боковых долей) прощупываются хрящевой плотности, ограниченные, несимметричные узлы, а в более далеко зашедших случаях - разлитой плотный бугристый инфильтрат, иногда распространяющийся на соседние органы (семенные пузырьки и др.), характерно раннее ограничение подвижности железы. Ее пальпация при раке почти безболезненна.
Наибольшую настороженность в отношении рака предстательной железы у всех мужчин в возрасте старше 40 лет должно вызывать появление дизурии, учащенного или затрудненного мочеиспускания при отсутствии признаков механической закупорки мочеиспускательного канала [Сагаловский А.И., Валсон Д.Д., 1996].
Диагноз подтверждают рядом вспомогательных исследований: трансректальной сонографией, компьютерной томографией, ядерной магнитно-резонансной томографией [Варшавский С.В. и др., 1994], цитологическим исследованием секрета железы, определением концентрации ПСА, кислой фосфатазы сыворотки крови и т.д., среди которых решающим является трансректальная биопсия.
Особые затруднения в дифференциальном диагнозе рака и простатита представляет редкая форма хронического простатита - так называемый гранулематозный простатит [Presti В., Weidner N., 1991]. При этом заболевании из-за воспалительной облитерации выводных протоков предстательной железы вокруг задержавшихся в них простатических телец образуются очаги воспаления с туберкулоидной структурой (эпителиоидные и гигантские клетки), которые впоследствии ведут к разрушению паренхимы железы и замещению ее рубцовой тканью. Дифференциальный диагноз особенно сложен в случаях, когда гранулематозный простатит проявляется пальпаторными изменениями, сходными с наблюдающимися при раке предстательной железы, и лихорадкой.
Аденома предстательной железы, как и рак, развивается у лиц пожилого и старческого возраста. При ректальном исследовании выявляется увеличение железы, которая сохраняет упругую железистую консистенцию и четкие контуры. Поверхность железы гладкая, пальпация ее малоболезненна. Аденома предстательной железы может сопровождаться различными расстройствами, которые, однако, бывают и при хроническом простатите. Чаще всего обращает на себя внимание постепенно прогрессирующее нарушение мочеиспускания: от учащения ночных мочеиспусканий, уменьшения струи мочи и ее силы, затруднения начала мочеиспускания до отделения мочи в виде отдельных капель в конце его, ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря, задержки мочеиспускания. Увеличение количества остаточной мочи приводит к никтурии, недержанию мочи, ощущению тяжести внизу живота. Могут появиться признаки острой или хронической задержки мочи.
Диагноз аденомы предстательной железы, особенно в начальных стадиях, может вызвать затруднения, особенно в случае присоединения вторичной инфекции железы. Тогда распознаванию помогают дополнительные исследования: цистоскопия, УЗИ предстательной железы и т.д.
Камни предстательной железы нередко сопровождаются вторичным хроническим воспалением. При этом в секрете железы могут быть изменения, свойственные хроническому простатиту. Однако и неинфицированные камни железы вызывают расстройства мочеиспускания, боль и другие симптомы, встречающиеся при простатитах. При исследовании через прямую кишку определяется плотная бугристая железа, пальпация которой весьма болезненна. Иногда обнаруживается своеобразная крепитация из-за трения конкрементов друг о друга. Диагноз подтверждают рентгеновским исследованием, УЗИ и др. [Braekman J.C. et al., 1992, и др.].
Склероз сфинктера мочевого пузыря развивается изредка у мужчин старше 40 лет и может быть следствием ранее перенесенного воспаления предстательной железы [Blummensaat С., 1961]. Больные жалуются на учащенное, порой болезненное мочеиспускание. При исследовании прямым металлическим бужом можно обнаружить отчетливое поперечное препятствие, которое при уретроскопии видно как выпячивание внутренней запирательной мышцы.
Аноректальный варикозный симптомокомплекс одна из наиболее частых причин неправильной диагностики хронических простатитов. Распознавание его не всегда легко, так как варикозные узлы при внутреннем геморрое, как правило, не обнаруживаются ни при пальпации, ни при ректоскопии, поскольку от сдавливания исследующим пальцем или ректоскопом они уплощаются и становятся неразличимым. Специалист может их выявить только с помощью проктоскопа с боковым отверстием. Больных беспокоит боль в заднем проходе и промежности, иррадиирующая в крестец, паховую область, в область симфиза. Боль иногда усиливается после длительного сидения или дефекации. Нередко ремиссии чередуются с обострениями. Предстательная железа чаще не изменена и секрет ее нормален, но иногда отмечаются легкая пастозность и болезненность при давлении. Возможны также и различные половые нарушения, что объясняется большим числом анастомозов между венами прямой кишки и мочеполовым венозным сплетением [Куренной Н.В., 1968].
Аногенитальный варикозный симптомокомплекс поэтому иногда бывает причиной застойных явлений в предстательной железе, задней уретре, семенном бугорке. Нередко он также сопровождается трещинами заднего прохода, причем свежие трещины вызывают резкую болезненность при дефекации, тенезмы, задержку стула. Пальцевое исследование зачастую невозможно из-за спазма сфинктера. Но и длительно существующие неосложненные трещины приводят к неопределенным болевым ощущениям в промежности, в крестце, в области заднего прохода, что заставляет дифференцировать их от хронического простатита. В связи с тем что трещины располагаются обычно у задней спайки, на них иногда не обращают внимания при пальцевом исследовании предстательной железы.
Застойный, или конгестивный, простатит Познера не связан с воспалением уретры. Он чаще развивается у мужчин среднего и старшего возраста с нарушением ритма половой жизни или у молодых людей, не живущих половой жизнью (и не мастурбирующих). Конгестию также могут вызвать прерванные половые сношения, половые перверзии, длительное воздержание, неполная эякуляция при так называемом привычном половом акте, лишенном эмоциональной окраски [Тиктинский О.Л., 1990]. Симптомы заболевания сходны с жалобами, предъявляемыми больными хроническим простатитом: ноющая боль в промежности с иррадиацией в крестец, внутреннюю поверхность бедер, лобок. Интенсивность боли особенно увеличивается при длительном воздержании или после пролонгированного полового акта. Мочеиспускание учащено в первую половину дня, при этом отмечается незначительная странгурия [Тиктинский О.Л., 1990]. Однако если накануне ночью было половое сношение с психологическим оргазмом, то больной с утра мочится нормально, без странгурии и не учащенно. Из сексуальных симптомов выделяют снижение либидо, "бедность" оргазма с неприятными ощущениями, снижение эрекции. Эти жалобы также могут быть обусловлены колликулитом. Нередко в клинической картине преобладают вегетативные сдвиги, в частности, больные могут жаловаться на потливость мошонки.
Диагноз устанавливают на основании нормального количества лейкоцитов в секрете железы, отсутствия патогенной микрофлоры в третьей порции мочи (хотя у этих больных вследствие гипоандрогении отмечается нарушение кристаллизации секрета железы), данных тазовой флебографии, УЗИ (в период полового воздержания и после эякуляции, когда можно наблюдать эхографическое уменьшение железы).
С целью дифференциальной диагностики патологических процессов в предстательной железе воспалительного и застойного характера К.П Йоцюс (1984) предложил исследование с помощью агаромикроэлек-трофореза белковых фракций секрета железы и крови. При этом сывороточно-простатический коэффициент (соотношение содержания белков сыворотки крови и секрета железы) у здоровых в среднем составляет 1,97, при хроническом простатите - 1,17 и ниже, при застойной простате - 2,5 и выше.
Для диагностики лимфостаза А.Н. Акулович (1982) использовал внутрикожное введение 0,1 мл 0,4 % раствора индигокармина в область внутренней поверхности верхней трети бедер. Рассасывание пятен в норме происходит за 5 - 6 ч, увеличение сроков рассасывания свидетельствует о плохой резорбтивной способности лимфатических и венозных капилляров, что косвенно указывает на наличие застойных явлений в половом венозном сплетении.
Простатодиния рассматривается как приобретенное функциональное нарушение неясного происхождения [Blacklock N.J., 1986]. Нередко заболеванию предшествует нервный стресс, однако до сих пор не установлено, является ли он причиной или следствием простатодинии. Не исключено также, что выявляемый у таких больных интрапростатический мочевой рефлюкс во время акта мочеиспускания может привести к развитию "химического" простатита [Meares E.M., 1989]. При этом инфекционные причины простатодинии исключаются. Обычно страдают мужчины молодого или среднего возраста. Симптомы заболевания напоминают таковые при хроническом простатите. Однако наличие примерно у 25 % больных с диагнозом "простатодиния" повышенного числа лейкоцитов в секрете железы, по данным Е.М. Meares (1986), свидетельствует о том, что различия между этим заболеванием и хроническим простатитом не столь четки.
Обычно больные простатодинией жалуются на боль в промежности, внизу живота, над лобком, а также на боль при эякуляции. Большинство больных указывают на чувство тревоги и депрессию, нередко ассоциирующиеся с дисфункцией кишечника. Обычно при неврологическом обследовании патологии не обнаруживается, но видеоуродинамические тесты нередко выявляют у большинства из них "спастическую" дисфункцию шейки мочевого пузыря и простатического отдела задней уретры [Meares E.M., 1986].
Вялая струя мочи обычно связана с неполным расслаблением шейки мочевого пузыря и спастическим сужением уретры на уровне ее наружного сфинктера (несмотря на нормальные показатели электромиографии). N.J. Blacklock (1986) обнаружил у больных простатодинией низкое давление, низкую скорость мочеиспускания при мочевыделительной цистометрии, что обусловлено спастическим синдромом сфинктеров шейки мочевого пузыря и уретры. В таких случаях внутрь назначают α-адреноблокатор празозин в постепенно повышающихся дозах, начиная с 1 мг в день (лежа в постели) в течение 7 дней, затем по 2 мг 2 раза в день до дозы 10 мг в день [Meares E.M., 1992]. У некоторых больных простатодинией обнаруживают миалгию тазового дна [Segura J.W. et al., 1979] иногда в сочетании со спазмом сфинктеров шейки мочевого пузыря и уретры [Meares E.M., 1986]. Обычно у таких больных отмечается выраженный эффект от диатермии, физических упражнений и приема транквилизатора реланиума (диазепама) по 5 мг 3 - 4 раза в день [Meares E.M., 1987].
С целью дифференциальной диагностики между хроническим простатитом, с одной стороны, и простатодинией, конгестивным простатитом и варикозным аноректальным симптомокомплексом - с другой, нами предложен метод исследования антиоксидазной активности секрета предстательной железы (у здоровых доноров она варьирует от 74,48 до 88,76 %). По нашим данным, диагноз хронического простатита устанавливают при уменьшении этого показателя до уровня ниже нижней границы нормы.
Среди других заболеваний предстательной железы, дающих повод к дифференциальной диагностике с хроническим простатитом, необходимо упомянуть о туберкулезе предстательной железы и о так называемом аллергическом простатите.
Туберкулез предстательной железы возникает у мужчин в возрасте 20 - 40 лет и обычно сопутствует туберкулезу почки, яичка, придатка.
Микобактерии туберкулеза при почечном туберкулезе попадают к железу и семенные пузырьки (поражение семенных пузырьков обычно сопутствует туберкулезу предстательной железы) каникулярным путем через семявыбрасывающие протоки. Первичное туберкулезное поражение семенных пузырьков возможно гематогенным путем, что может быть при бактериемии, чаще у детей. После этого процесс распространяется на предстательную железу. Следствием распространения инфекции из предстательной железы и семенных пузырьков является туберкулез уретры, чаще всего задней ее части. Хроническое течение туберкулеза предстательной железы характеризуется специфическими поражениями эпителия железок и выводных протоков, а в последующем и образованием туберкулезных бугорков в паренхиме, которые имеют тенденцию к слиянию (гранулематозный простатит).
У большинства больных начальные изменения туберкулеза предстательной железы протекают бессимптомно или малосимптомно, ограничиваясь незначительной болью в промежности и прямой кишке. Дизурия появляется при вовлечении в процесс средней доли железы, интимно связанной с мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем [Лопаткин Н.А., 1978]. При творожистом некрозе бугорков в предстательной железе возникают каверны, заполненные казеозными массами, гноем и микобактериями. При прорыве их в уретру из нее выделяется гной при дефекации, появляется учащенное и болезненное мочеиспускание; реже гной проникает в клетчатку таза и прорывается в прямую кишку. В таких случаях нарушается общее состояние, отмечаются слабость, потливость, субфебрильная температура, похудание и др.
Диагноз базируется на пальпаторных данных (мелкоузелковая бугристость поверхности железы, крупные плотные узлы, участки флюктуации, западения), обнаружении в суточной моче, секрете предстательной железы, эякуляте, биоптате железы микобактерий туберкулеза [Schiefer H.G., 1994], а также специфических гистологических изменений в ткани железы: грануляции с наличием типичных гигантских клеток Лангханса, казеозного некроза [Ткачук В.Н. и др., 1989]. В моче - кислая реакция и асептическая пиурия. При урографии на ранней стадии заболевания часто обнаруживают скопление контрастного вещества в области семенного бугорка и затеки его в ткань предстательной железы, а при развитии заболевания - каверны звездчатой и неправильной формы в уретре. Уретроскопическое исследование иногда выявляет группы милиарных бугорков желтого цвета, грануляции, мелкие изъязвления с признаками стриктуры уретры.
Туберкулезные и нетуберкулезные микобактерий (M.aviumintrace-bluare, M.kansasii, M.xenopi, M.fortuitum) могут быть источником воспаления простаты у ВИЧ-инфицированных [Mikolich D.J., Mates S.M., 1992].
Аллергический простатит в отличие от уретропростатита инфекционной этиологии развивается спустя несколько часов после антигенного воздействия на организм и проявляется различными симптомами - от дизурии до задержки мочеиспускания или даже олигурии, но чаще затрудненным мочеиспусканием [Лопаткин Н.А. и др., 1990]. Авторы считают, что такие изменения уродинамики обусловлены функциональными нарушениями в шейке мочевого пузыря и задней уретре, связанными с аллергическим отеком ткани предстательной железы и механическим сдавлением уретры. При этом соотношение между титрами микроорганизмов в эякуляте и первой порции мочи составляет от 1 до 10, тогда как при бактериальном простатите - от 10 до 1000. Титр микроорганизмов в эякуляте при бактериальном уретрите > 103 КОЕ/мл [Weidner W. et al., 1991]. При аллергической форме простатита выделяется главным образом кокковая грамположительная флора (стафилококки), а при бактериальном - как грамположительная, так и грамотрицательная [Лопаткин Н.А. и др., 1990]. Кроме того, при аллергическом простатите в эякуляте в 33,3 % случаях выявляется эозинофилия. У этих больных резко (в 3 раза по сравнению с нормой) угнетена активность гамма-глутаминтрансферазы в эякуляте; у больных абактериальным простатитом с аллергическим компонентом этот показатель также был снижен, тогда как при хроническом бактериальном простатите это снижение оказалось незначительным. У больных аллергическим простатитом также выявляется высокая концентрации IgE в эякуляте (в 3 раза выше, чем в контроле и у больных бактериальным простатитом), что отражает местную реакцию организма на воздействие аллергена [Лопаткин Н.А. и др., 1990].
При дифференциальной диагностике заболеваний предстательной железы нельзя недооценивать возможности ассоциации хронического простатита с раком или аденомой предстательной железы. Например, по данным D.W. Kohnen и C.W. Drach (1979), при аденомэктомии, выполненной 162 больным, воспалительные изменения железы обнаружены в 98% случаев. С целью выявления такой ассоциации иногда приходится использовать весь арсенал диагностических средств: от пальпаторного ректального исследования железы, микроскопического и культурального исследования отделяемого уретры и секрета железы до ядерной магнитно-резонансной томографии, которую рекомендуется применять в случае достаточной уверенности в результатах гистологического исследоввания биоптата железы [Варшавский С.В. и др., 1994].
Информативность трансректальной сонографии предстательной железы, по данным литературы, весьма высока при выявлении камней, микроабсцессов железы, воспаления семенных пузырьков [Braeckman J.G et al., 1991], но недостаточна для надежного исключения хронического простатита [Ludwig M. et al., 1994; Fentzel-Beyme В., 1994]. Более адекватным для этой цели является использование цветного допплеровского ультразвукового исследования, когда по изменению кровотока в тканях предстательной железы можно определить очаги воспалительного процесса [Rifkin M.D. et al., 1991]. Важно отметить, что даже хорошее оборудование дает гарантию точного диагноза только в руках опытного специалиста [Fentzel-Beyme В., 1994].
Рак предстательной железы в ранних стадиях обычно протекает бессимптомно или сопровождается расстройствами мочеиспускания и различными болевыми ощущениями, которые, впрочем, могут быть и у больных хроническим простатитом. Чаще всего при раке больные отмечают затруднения мочеиспускания вплоть до кратковременной или полной задержки, боль при дефекации, общую слабость. Может появиться гематурия. За короткое время могут возникнуть костные метастазы (в большинстве случаев в кости таза и пояснично-крестцовый отдел позвоночника), позднее развиваются почечная недостаточность, раковая кахексия. При ректальном исследовании в предстательной железе (чаще на задней поверхности боковых долей) прощупываются хрящевой плотности, ограниченные, несимметричные узлы, а в более далеко зашедших случаях - разлитой плотный бугристый инфильтрат, иногда распространяющийся на соседние органы (семенные пузырьки и др.), характерно раннее ограничение подвижности железы. Ее пальпация при раке почти безболезненна.
Наибольшую настороженность в отношении рака предстательной железы у всех мужчин в возрасте старше 40 лет должно вызывать появление дизурии, учащенного или затрудненного мочеиспускания при отсутствии признаков механической закупорки мочеиспускательного канала [Сагаловский А.И., Валсон Д.Д., 1996].
Диагноз подтверждают рядом вспомогательных исследований: трансректальной сонографией, компьютерной томографией, ядерной магнитно-резонансной томографией [Варшавский С.В. и др., 1994], цитологическим исследованием секрета железы, определением концентрации ПСА, кислой фосфатазы сыворотки крови и т.д., среди которых решающим является трансректальная биопсия.
Особые затруднения в дифференциальном диагнозе рака и простатита представляет редкая форма хронического простатита - так называемый гранулематозный простатит [Presti В., Weidner N., 1991]. При этом заболевании из-за воспалительной облитерации выводных протоков предстательной железы вокруг задержавшихся в них простатических телец образуются очаги воспаления с туберкулоидной структурой (эпителиоидные и гигантские клетки), которые впоследствии ведут к разрушению паренхимы железы и замещению ее рубцовой тканью. Дифференциальный диагноз особенно сложен в случаях, когда гранулематозный простатит проявляется пальпаторными изменениями, сходными с наблюдающимися при раке предстательной железы, и лихорадкой.
Аденома предстательной железы, как и рак, развивается у лиц пожилого и старческого возраста. При ректальном исследовании выявляется увеличение железы, которая сохраняет упругую железистую консистенцию и четкие контуры. Поверхность железы гладкая, пальпация ее малоболезненна. Аденома предстательной железы может сопровождаться различными расстройствами, которые, однако, бывают и при хроническом простатите. Чаще всего обращает на себя внимание постепенно прогрессирующее нарушение мочеиспускания: от учащения ночных мочеиспусканий, уменьшения струи мочи и ее силы, затруднения начала мочеиспускания до отделения мочи в виде отдельных капель в конце его, ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря, задержки мочеиспускания. Увеличение количества остаточной мочи приводит к никтурии, недержанию мочи, ощущению тяжести внизу живота. Могут появиться признаки острой или хронической задержки мочи.
Диагноз аденомы предстательной железы, особенно в начальных стадиях, может вызвать затруднения, особенно в случае присоединения вторичной инфекции железы. Тогда распознаванию помогают дополнительные исследования: цистоскопия, УЗИ предстательной железы и т.д.
Камни предстательной железы нередко сопровождаются вторичным хроническим воспалением. При этом в секрете железы могут быть изменения, свойственные хроническому простатиту. Однако и неинфицированные камни железы вызывают расстройства мочеиспускания, боль и другие симптомы, встречающиеся при простатитах. При исследовании через прямую кишку определяется плотная бугристая железа, пальпация которой весьма болезненна. Иногда обнаруживается своеобразная крепитация из-за трения конкрементов друг о друга. Диагноз подтверждают рентгеновским исследованием, УЗИ и др. [Braekman J.C. et al., 1992, и др.].
Склероз сфинктера мочевого пузыря развивается изредка у мужчин старше 40 лет и может быть следствием ранее перенесенного воспаления предстательной железы [Blummensaat С., 1961]. Больные жалуются на учащенное, порой болезненное мочеиспускание. При исследовании прямым металлическим бужом можно обнаружить отчетливое поперечное препятствие, которое при уретроскопии видно как выпячивание внутренней запирательной мышцы.
Аноректальный варикозный симптомокомплекс одна из наиболее частых причин неправильной диагностики хронических простатитов. Распознавание его не всегда легко, так как варикозные узлы при внутреннем геморрое, как правило, не обнаруживаются ни при пальпации, ни при ректоскопии, поскольку от сдавливания исследующим пальцем или ректоскопом они уплощаются и становятся неразличимым. Специалист может их выявить только с помощью проктоскопа с боковым отверстием. Больных беспокоит боль в заднем проходе и промежности, иррадиирующая в крестец, паховую область, в область симфиза. Боль иногда усиливается после длительного сидения или дефекации. Нередко ремиссии чередуются с обострениями. Предстательная железа чаще не изменена и секрет ее нормален, но иногда отмечаются легкая пастозность и болезненность при давлении. Возможны также и различные половые нарушения, что объясняется большим числом анастомозов между венами прямой кишки и мочеполовым венозным сплетением [Куренной Н.В., 1968].
Аногенитальный варикозный симптомокомплекс поэтому иногда бывает причиной застойных явлений в предстательной железе, задней уретре, семенном бугорке. Нередко он также сопровождается трещинами заднего прохода, причем свежие трещины вызывают резкую болезненность при дефекации, тенезмы, задержку стула. Пальцевое исследование зачастую невозможно из-за спазма сфинктера. Но и длительно существующие неосложненные трещины приводят к неопределенным болевым ощущениям в промежности, в крестце, в области заднего прохода, что заставляет дифференцировать их от хронического простатита. В связи с тем что трещины располагаются обычно у задней спайки, на них иногда не обращают внимания при пальцевом исследовании предстательной железы.
Застойный, или конгестивный, простатит Познера не связан с воспалением уретры. Он чаще развивается у мужчин среднего и старшего возраста с нарушением ритма половой жизни или у молодых людей, не живущих половой жизнью (и не мастурбирующих). Конгестию также могут вызвать прерванные половые сношения, половые перверзии, длительное воздержание, неполная эякуляция при так называемом привычном половом акте, лишенном эмоциональной окраски [Тиктинский О.Л., 1990]. Симптомы заболевания сходны с жалобами, предъявляемыми больными хроническим простатитом: ноющая боль в промежности с иррадиацией в крестец, внутреннюю поверхность бедер, лобок. Интенсивность боли особенно увеличивается при длительном воздержании или после пролонгированного полового акта. Мочеиспускание учащено в первую половину дня, при этом отмечается незначительная странгурия [Тиктинский О.Л., 1990]. Однако если накануне ночью было половое сношение с психологическим оргазмом, то больной с утра мочится нормально, без странгурии и не учащенно. Из сексуальных симптомов выделяют снижение либидо, "бедность" оргазма с неприятными ощущениями, снижение эрекции. Эти жалобы также могут быть обусловлены колликулитом. Нередко в клинической картине преобладают вегетативные сдвиги, в частности, больные могут жаловаться на потливость мошонки.
Диагноз устанавливают на основании нормального количества лейкоцитов в секрете железы, отсутствия патогенной микрофлоры в третьей порции мочи (хотя у этих больных вследствие гипоандрогении отмечается нарушение кристаллизации секрета железы), данных тазовой флебографии, УЗИ (в период полового воздержания и после эякуляции, когда можно наблюдать эхографическое уменьшение железы).
С целью дифференциальной диагностики патологических процессов в предстательной железе воспалительного и застойного характера К.П Йоцюс (1984) предложил исследование с помощью агаромикроэлек-трофореза белковых фракций секрета железы и крови. При этом сывороточно-простатический коэффициент (соотношение содержания белков сыворотки крови и секрета железы) у здоровых в среднем составляет 1,97, при хроническом простатите - 1,17 и ниже, при застойной простате - 2,5 и выше.
Для диагностики лимфостаза А.Н. Акулович (1982) использовал внутрикожное введение 0,1 мл 0,4 % раствора индигокармина в область внутренней поверхности верхней трети бедер. Рассасывание пятен в норме происходит за 5 - 6 ч, увеличение сроков рассасывания свидетельствует о плохой резорбтивной способности лимфатических и венозных капилляров, что косвенно указывает на наличие застойных явлений в половом венозном сплетении.
Простатодиния рассматривается как приобретенное функциональное нарушение неясного происхождения [Blacklock N.J., 1986]. Нередко заболеванию предшествует нервный стресс, однако до сих пор не установлено, является ли он причиной или следствием простатодинии. Не исключено также, что выявляемый у таких больных интрапростатический мочевой рефлюкс во время акта мочеиспускания может привести к развитию "химического" простатита [Meares E.M., 1989]. При этом инфекционные причины простатодинии исключаются. Обычно страдают мужчины молодого или среднего возраста. Симптомы заболевания напоминают таковые при хроническом простатите. Однако наличие примерно у 25 % больных с диагнозом "простатодиния" повышенного числа лейкоцитов в секрете железы, по данным Е.М. Meares (1986), свидетельствует о том, что различия между этим заболеванием и хроническим простатитом не столь четки.
Обычно больные простатодинией жалуются на боль в промежности, внизу живота, над лобком, а также на боль при эякуляции. Большинство больных указывают на чувство тревоги и депрессию, нередко ассоциирующиеся с дисфункцией кишечника. Обычно при неврологическом обследовании патологии не обнаруживается, но видеоуродинамические тесты нередко выявляют у большинства из них "спастическую" дисфункцию шейки мочевого пузыря и простатического отдела задней уретры [Meares E.M., 1986].
Вялая струя мочи обычно связана с неполным расслаблением шейки мочевого пузыря и спастическим сужением уретры на уровне ее наружного сфинктера (несмотря на нормальные показатели электромиографии). N.J. Blacklock (1986) обнаружил у больных простатодинией низкое давление, низкую скорость мочеиспускания при мочевыделительной цистометрии, что обусловлено спастическим синдромом сфинктеров шейки мочевого пузыря и уретры. В таких случаях внутрь назначают α-адреноблокатор празозин в постепенно повышающихся дозах, начиная с 1 мг в день (лежа в постели) в течение 7 дней, затем по 2 мг 2 раза в день до дозы 10 мг в день [Meares E.M., 1992]. У некоторых больных простатодинией обнаруживают миалгию тазового дна [Segura J.W. et al., 1979] иногда в сочетании со спазмом сфинктеров шейки мочевого пузыря и уретры [Meares E.M., 1986]. Обычно у таких больных отмечается выраженный эффект от диатермии, физических упражнений и приема транквилизатора реланиума (диазепама) по 5 мг 3 - 4 раза в день [Meares E.M., 1987].
С целью дифференциальной диагностики между хроническим простатитом, с одной стороны, и простатодинией, конгестивным простатитом и варикозным аноректальным симптомокомплексом - с другой, нами предложен метод исследования антиоксидазной активности секрета предстательной железы (у здоровых доноров она варьирует от 74,48 до 88,76 %). По нашим данным, диагноз хронического простатита устанавливают при уменьшении этого показателя до уровня ниже нижней границы нормы.
Среди других заболеваний предстательной железы, дающих повод к дифференциальной диагностике с хроническим простатитом, необходимо упомянуть о туберкулезе предстательной железы и о так называемом аллергическом простатите.
Туберкулез предстательной железы возникает у мужчин в возрасте 20 - 40 лет и обычно сопутствует туберкулезу почки, яичка, придатка.
Микобактерии туберкулеза при почечном туберкулезе попадают к железу и семенные пузырьки (поражение семенных пузырьков обычно сопутствует туберкулезу предстательной железы) каникулярным путем через семявыбрасывающие протоки. Первичное туберкулезное поражение семенных пузырьков возможно гематогенным путем, что может быть при бактериемии, чаще у детей. После этого процесс распространяется на предстательную железу. Следствием распространения инфекции из предстательной железы и семенных пузырьков является туберкулез уретры, чаще всего задней ее части. Хроническое течение туберкулеза предстательной железы характеризуется специфическими поражениями эпителия железок и выводных протоков, а в последующем и образованием туберкулезных бугорков в паренхиме, которые имеют тенденцию к слиянию (гранулематозный простатит).
У большинства больных начальные изменения туберкулеза предстательной железы протекают бессимптомно или малосимптомно, ограничиваясь незначительной болью в промежности и прямой кишке. Дизурия появляется при вовлечении в процесс средней доли железы, интимно связанной с мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем [Лопаткин Н.А., 1978]. При творожистом некрозе бугорков в предстательной железе возникают каверны, заполненные казеозными массами, гноем и микобактериями. При прорыве их в уретру из нее выделяется гной при дефекации, появляется учащенное и болезненное мочеиспускание; реже гной проникает в клетчатку таза и прорывается в прямую кишку. В таких случаях нарушается общее состояние, отмечаются слабость, потливость, субфебрильная температура, похудание и др.
Диагноз базируется на пальпаторных данных (мелкоузелковая бугристость поверхности железы, крупные плотные узлы, участки флюктуации, западения), обнаружении в суточной моче, секрете предстательной железы, эякуляте, биоптате железы микобактерий туберкулеза [Schiefer H.G., 1994], а также специфических гистологических изменений в ткани железы: грануляции с наличием типичных гигантских клеток Лангханса, казеозного некроза [Ткачук В.Н. и др., 1989]. В моче - кислая реакция и асептическая пиурия. При урографии на ранней стадии заболевания часто обнаруживают скопление контрастного вещества в области семенного бугорка и затеки его в ткань предстательной железы, а при развитии заболевания - каверны звездчатой и неправильной формы в уретре. Уретроскопическое исследование иногда выявляет группы милиарных бугорков желтого цвета, грануляции, мелкие изъязвления с признаками стриктуры уретры.
Туберкулезные и нетуберкулезные микобактерий (M.aviumintrace-bluare, M.kansasii, M.xenopi, M.fortuitum) могут быть источником воспаления простаты у ВИЧ-инфицированных [Mikolich D.J., Mates S.M., 1992].
Аллергический простатит в отличие от уретропростатита инфекционной этиологии развивается спустя несколько часов после антигенного воздействия на организм и проявляется различными симптомами - от дизурии до задержки мочеиспускания или даже олигурии, но чаще затрудненным мочеиспусканием [Лопаткин Н.А. и др., 1990]. Авторы считают, что такие изменения уродинамики обусловлены функциональными нарушениями в шейке мочевого пузыря и задней уретре, связанными с аллергическим отеком ткани предстательной железы и механическим сдавлением уретры. При этом соотношение между титрами микроорганизмов в эякуляте и первой порции мочи составляет от 1 до 10, тогда как при бактериальном простатите - от 10 до 1000. Титр микроорганизмов в эякуляте при бактериальном уретрите > 103 КОЕ/мл [Weidner W. et al., 1991]. При аллергической форме простатита выделяется главным образом кокковая грамположительная флора (стафилококки), а при бактериальном - как грамположительная, так и грамотрицательная [Лопаткин Н.А. и др., 1990]. Кроме того, при аллергическом простатите в эякуляте в 33,3 % случаях выявляется эозинофилия. У этих больных резко (в 3 раза по сравнению с нормой) угнетена активность гамма-глутаминтрансферазы в эякуляте; у больных абактериальным простатитом с аллергическим компонентом этот показатель также был снижен, тогда как при хроническом бактериальном простатите это снижение оказалось незначительным. У больных аллергическим простатитом также выявляется высокая концентрации IgE в эякуляте (в 3 раза выше, чем в контроле и у больных бактериальным простатитом), что отражает местную реакцию организма на воздействие аллергена [Лопаткин Н.А. и др., 1990].
При дифференциальной диагностике заболеваний предстательной железы нельзя недооценивать возможности ассоциации хронического простатита с раком или аденомой предстательной железы. Например, по данным D.W. Kohnen и C.W. Drach (1979), при аденомэктомии, выполненной 162 больным, воспалительные изменения железы обнаружены в 98% случаев. С целью выявления такой ассоциации иногда приходится использовать весь арсенал диагностических средств: от пальпаторного ректального исследования железы, микроскопического и культурального исследования отделяемого уретры и секрета железы до ядерной магнитно-резонансной томографии, которую рекомендуется применять в случае достаточной уверенности в результатах гистологического исследоввания биоптата железы [Варшавский С.В. и др., 1994].
Информативность трансректальной сонографии предстательной железы, по данным литературы, весьма высока при выявлении камней, микроабсцессов железы, воспаления семенных пузырьков [Braeckman J.G et al., 1991], но недостаточна для надежного исключения хронического простатита [Ludwig M. et al., 1994; Fentzel-Beyme В., 1994]. Более адекватным для этой цели является использование цветного допплеровского ультразвукового исследования, когда по изменению кровотока в тканях предстательной железы можно определить очаги воспалительного процесса [Rifkin M.D. et al., 1991]. Важно отметить, что даже хорошее оборудование дает гарантию точного диагноза только в руках опытного специалиста [Fentzel-Beyme В., 1994].
реферат по книге
«Хронический уретрогенный простатит». В.А.
Молочков, И.И. Ильин (М. “Медицина”1998)
Оглавление