Клиническая картина хронического простатита.
Из сказанного выше вытекает возможность различных по характеру и
интенсивности субъективных ощущений и функциональных расстройств у
больных хроническим простатитом. Субъективные явления мало характерны и
зависят не только от давности, интенсивности и распространенности
процесса в предстательной железе, но и в не меньшей степени от
состояния нервной системы больного. Весьма часто хронический простатит
не сопровождается никакими расстройствами, протекает субъективно
асимптомно и выявляется лишь случайно при урологическом обследовании.
H.L. Kretschmer и соавт. (1937) находили "тихую простату" примерно у
четверти больных хроническим простатитом. В послевоенные годы в связи с
ростом неспецифических уретритов и торпидных форм осложненной гонореи
удельный вес лиц с малосимптомными и субъективно асимптомными формами
простатитов несомненно стал еще выше. Отдельные авторы даже утверждают,
что хронический простатит сам по себе обычно не дает субъективных и
объективных симптомов, а все жалобы этих больных обусловлены
поражениями соседних органов. Такая точка зрения вряд ли может
считаться достаточно обоснованной. Однако хронический простатит из-за
многообразия клинических симптомов и степени их выраженности следует
отнести к трудно диагностируемым заболеваниям.
Субъективные расстройства. Если такие расстройства имеются, то не представляют собой ничего характерного. Обычно больные жалуются на зуд или жжение в мочеиспускательном канале, выделения из уретры, нити и хлопья в моче. Все эти симптомы свойственны уретриту. Правда, при хроническом простатите выделения из уретры чаще появляются не утром, а днем под влиянием аутомассажа железы при ходьбе или физическом напряжении. Иногда отмечаются разнообразные парестезии в области промежности и в прямой кишке (ощущение давления, тяжести, переполнения), причем у некоторых больных эти явления становятся сильнее при длительном сидении, при езде в автомашине и т.п. Часть больных жалуется на боль различной интенсивности в области промежности или в прямой кишке, которая порой усиливается при дефекации, а иногда иррадиирует вдоль полового члена, в мошонку, крестец, поясницу, бедро. В редких случаях боль принимает характер периодически повторяющихся мучительных невралгических приступов.
Функциональные расстройства у больных хроническими простатитами Б.Н. Хольцов (1909) разделил на три основные группы: расстройства со стороны мочевого аппарата (частые и болезненные позывы к мочеиспусканию, постоянные или только по ночам; частичная задержка мочи и т.д.); расстройства половой функции (боль в уретре и прямой кишке при эякуляции, слабая эрекция, преждевременная эякуляция, утрата оргазма и т.п.) и расстройства нервной системы и психики, проявляющиеся главным образом в форме вторичного неврастенического синдрома. Автор особо подчеркнул, что именно невротические расстройства в большинстве случаев определяют и объясняют возникновение всех других функциональных нарушений в различных органах, которые поэтому не имеют характерных только для хронического простатита особенностей.
Действительно, расстройства мочеиспускания могут быть обусловлены задним уретритом, воспалением шейки мочевого пузыря, могут наблюдаться при аденоме предстательной железы, когда под влиянием тепла и покоя происходит гиперемия органа, и т.п. Разнообразные боли и парестезии в области прямой кишки значительно чаще связаны не с простатитом, а с аноректальным варикозным симптомокомплексом, спастическим колитом, трещинами, фистулами и другими причинами.
Нарушения половой функции у больных хроническим простатитом объясняются повышенной, патологической возбудимостью нервных рецепторов в результате воспалительной гиперемии предстательной железы. Длительное рефлекторное состояние возбуждения спинномозговых центров эрекции и эякуляции постепенно приводит к их функциональному истощению и связанному с этим нарушению половой деятельности.
По мнению И.Ф. Юнда (1974), копулятивные фазы претерпевают изменения при хроническом простатите, по-видимому, из-за понижения рецепторной чувствительности половых органов, главным образом интрорецепторной зоны, что приводит к снижению как восходящей, так и нисходящей половых реакций.
Кроме того, ослабление эрекции может быть вызвано длительной интоксикацией нервных рецепторов бактериальными токсинами и гнойными продуктами воспаления предстательной железы, а также нарушениями ее секреторной деятельности в результате болезни.
Среди отдельных фаз копуляции у больных хроническим простатитом наибольшие изменения, по данным И.Ф. Юнда (1974), претерпевают адекватная эрекция (36,2 %) и эякуляция (30,1 %). Другие фазы копуляции нарушаются реже: изменение оргазма отмечено у 9,9 % больных, либидо - у 13,7 %. По данным автора, спонтанная и адекватная эрекция, а также эякуляция в большей степени нарушаются при катаральном простатите, тогда как нарушение либидо и одновременно несколько фаз копуляции встречается примерно с одинаковой частотой при разных формах простатита.
Однако разнообразные расстройства половой функции у лиц без урологических заболеваний также нередки. В то же время даже при тяжелых формах воспаления предстательной железы, сопровождающихся частичным разрушением ее паренхимы, нередко не отмечается никаких половых расстройств. Следовательно, половые нарушения не могут считаться сколько-нибудь патогномоничными для хронического простатита. Зато они часто возникают при невротических реакциях, обусловленных разнообразными причинами, и как результат эстрогенизации гормонального фона и наличия тестикулярной недостаточности.
Невротические расстройства у больных хроническими простатитами встречаются относительно часто. Главными причинами их, вероятно, являются постоянная фиксация внимания больных на своем состоянии, частая связь его с гонореей или другим уретритом и вытекающие из этого моральные переживания; опасение осложнений, ведущих к нарушению половой функции, и другие моменты, создающие травмирующую психику ситуацию. Несомненно, что в формировании невроза имеет значение также длительное раздражение в результате воспаления огромного числа нервных окончаний, заложенных в предстательной железе.
Развивающимся невротическим состоянием можно объяснить различные общие нарушения у части больных хроническим простатитом: бессонницу, повышенную утомляемость, понижение работоспособности, гастрит, расстройства сердечной деятельности, невралгические боли, исчезающие после излечения простатита. Перечисленные симптомы порознь или в сочетании встречаются у больных хроническим простатитом не столь уж часто. Так, по нашим данным, 53,1 ± 1,2 % больных хроническим трихомонадным простатитом считали себя здоровыми, и простатит у них был впервые диагностирован после микроскопии секрета; у 26,1 ± 2,0 % больных были незначительные парестезии в промежности, иррадиирующая боль в яичках, крестце и т.п., причем только наводящие вопросы побудили многих из них предъявить эти жалобы. Лишь у 3,8 ± 1,2 % больных отмечены выраженный болевой синдром или значительные дизурические нарушения, ау7,9+1,7% простатит сопровождался нарушениями половой функции. У 9,1 ± 1,8 % больных преобладали явления вторичного неврастенического синдрома (раздражительность, плохой сон и т.п.).
Объективные данные. Исследование через прямую кишку свидетельствует о том, что у больных хроническим простатитом железа нередко оказывается пальпаторно неизмененной. Обычно это связано с тем, что воспалительный процесс ограничивается выводными протоками и частично слизистой оболочкой соответствующих железистых долек (катаральный простатит). Однако и при образовании псевдоабсцессов в отдельных фолликулах, растянутых гнойным секретом (фолликулярный простатит), при ощупывании можно не выявить никаких изменений формы и консистенции железы, если патологические очаги невелики и располагаются не по периферии органа, а в прилегающей к уретре части железы. Это же касается и паренхиматозных форм поражения. E.M.Meares (1989) подчеркивает, что предстательная железа при ректальном обследовании может казаться нормальной, но на вскрытии выявляется глубокая патология.
По нашим наблюдениям, у 55,6 % больных хроническим трихомонадным простатитом поражение протекало по типу первично-хронического катарального воспаления, при этом пальпаторное исследование через прямую кишку никаких изменений не выявило, и только в секрете обнаруживалось повышенное содержание лейкоцитов; у 16,2 % простатит был фолликулярным и у 28,2 % - паренхиматозным. Среди 166 обследованных нами больных хроническим хламидийным простатитом катаральный простатит обнаружен у 25,2 %, фолликулярный - у 21,2 %, паренхиматозный - у 33,6 %.
Таким образом, только около половины больных хроническим простатитом при ректальном исследовании имели изменения, касающиеся величины, формы, характера поверхности, консистенции и границ органа. Предстательная железа может быть увеличена целиком, но такое увеличение мало показательно, так как может быть кажущимся, обусловленным индивидуальными особенностями или результатом исследования при переполненном мочевом пузыре. Более убедительно свидетельствует о поражении асимметрия предстательной железы за счет увеличения части или доли ее. Однако в части случаев асимметрия является следствием Рубцовых изменений после закончившегося воспалительного процесса в предстательной железе.
Ю.Н. Ковалев и соавт. (1994), обследовавшие 300 больных хроническим простатитом, обнаружили воспалительные изменения обеих долей предстательной железы в 42 % случаев, изолированное поражение левой доли - в 44,7 %, правой - в 13,3 % случаев. При преимущественном поражении левой доли случаи паренхиматозного простатита обнаруживались более чем в 4 раза чаще по сравнению с больным, воспалительный процесс у которых протекал в обеих долях, и более чем в 2 раза чаще по сравнению с больными, воспалительный процесс у которых протекал в обеих долях, и более чем в 2 раза чаще, чем при поражении правой доли предстательной железы. Авторы отмечают также, что хронические простатиты с преимущественно левосторонним поражением железы более торпидны по отношению к проводимой комплексной терапии.
Поверхность органа при хроническом простатите, как правило, гладкая. Изредка она становится бугристой, особенно при гранулематозном простатите. Консистенция железы изменяется в различной степени: иногда отмечается незначительная пастозность ее, что, впрочем, весьма
Субъективные расстройства. Если такие расстройства имеются, то не представляют собой ничего характерного. Обычно больные жалуются на зуд или жжение в мочеиспускательном канале, выделения из уретры, нити и хлопья в моче. Все эти симптомы свойственны уретриту. Правда, при хроническом простатите выделения из уретры чаще появляются не утром, а днем под влиянием аутомассажа железы при ходьбе или физическом напряжении. Иногда отмечаются разнообразные парестезии в области промежности и в прямой кишке (ощущение давления, тяжести, переполнения), причем у некоторых больных эти явления становятся сильнее при длительном сидении, при езде в автомашине и т.п. Часть больных жалуется на боль различной интенсивности в области промежности или в прямой кишке, которая порой усиливается при дефекации, а иногда иррадиирует вдоль полового члена, в мошонку, крестец, поясницу, бедро. В редких случаях боль принимает характер периодически повторяющихся мучительных невралгических приступов.
Функциональные расстройства у больных хроническими простатитами Б.Н. Хольцов (1909) разделил на три основные группы: расстройства со стороны мочевого аппарата (частые и болезненные позывы к мочеиспусканию, постоянные или только по ночам; частичная задержка мочи и т.д.); расстройства половой функции (боль в уретре и прямой кишке при эякуляции, слабая эрекция, преждевременная эякуляция, утрата оргазма и т.п.) и расстройства нервной системы и психики, проявляющиеся главным образом в форме вторичного неврастенического синдрома. Автор особо подчеркнул, что именно невротические расстройства в большинстве случаев определяют и объясняют возникновение всех других функциональных нарушений в различных органах, которые поэтому не имеют характерных только для хронического простатита особенностей.
Действительно, расстройства мочеиспускания могут быть обусловлены задним уретритом, воспалением шейки мочевого пузыря, могут наблюдаться при аденоме предстательной железы, когда под влиянием тепла и покоя происходит гиперемия органа, и т.п. Разнообразные боли и парестезии в области прямой кишки значительно чаще связаны не с простатитом, а с аноректальным варикозным симптомокомплексом, спастическим колитом, трещинами, фистулами и другими причинами.
Нарушения половой функции у больных хроническим простатитом объясняются повышенной, патологической возбудимостью нервных рецепторов в результате воспалительной гиперемии предстательной железы. Длительное рефлекторное состояние возбуждения спинномозговых центров эрекции и эякуляции постепенно приводит к их функциональному истощению и связанному с этим нарушению половой деятельности.
По мнению И.Ф. Юнда (1974), копулятивные фазы претерпевают изменения при хроническом простатите, по-видимому, из-за понижения рецепторной чувствительности половых органов, главным образом интрорецепторной зоны, что приводит к снижению как восходящей, так и нисходящей половых реакций.
Кроме того, ослабление эрекции может быть вызвано длительной интоксикацией нервных рецепторов бактериальными токсинами и гнойными продуктами воспаления предстательной железы, а также нарушениями ее секреторной деятельности в результате болезни.
Среди отдельных фаз копуляции у больных хроническим простатитом наибольшие изменения, по данным И.Ф. Юнда (1974), претерпевают адекватная эрекция (36,2 %) и эякуляция (30,1 %). Другие фазы копуляции нарушаются реже: изменение оргазма отмечено у 9,9 % больных, либидо - у 13,7 %. По данным автора, спонтанная и адекватная эрекция, а также эякуляция в большей степени нарушаются при катаральном простатите, тогда как нарушение либидо и одновременно несколько фаз копуляции встречается примерно с одинаковой частотой при разных формах простатита.
Однако разнообразные расстройства половой функции у лиц без урологических заболеваний также нередки. В то же время даже при тяжелых формах воспаления предстательной железы, сопровождающихся частичным разрушением ее паренхимы, нередко не отмечается никаких половых расстройств. Следовательно, половые нарушения не могут считаться сколько-нибудь патогномоничными для хронического простатита. Зато они часто возникают при невротических реакциях, обусловленных разнообразными причинами, и как результат эстрогенизации гормонального фона и наличия тестикулярной недостаточности.
Невротические расстройства у больных хроническими простатитами встречаются относительно часто. Главными причинами их, вероятно, являются постоянная фиксация внимания больных на своем состоянии, частая связь его с гонореей или другим уретритом и вытекающие из этого моральные переживания; опасение осложнений, ведущих к нарушению половой функции, и другие моменты, создающие травмирующую психику ситуацию. Несомненно, что в формировании невроза имеет значение также длительное раздражение в результате воспаления огромного числа нервных окончаний, заложенных в предстательной железе.
Развивающимся невротическим состоянием можно объяснить различные общие нарушения у части больных хроническим простатитом: бессонницу, повышенную утомляемость, понижение работоспособности, гастрит, расстройства сердечной деятельности, невралгические боли, исчезающие после излечения простатита. Перечисленные симптомы порознь или в сочетании встречаются у больных хроническим простатитом не столь уж часто. Так, по нашим данным, 53,1 ± 1,2 % больных хроническим трихомонадным простатитом считали себя здоровыми, и простатит у них был впервые диагностирован после микроскопии секрета; у 26,1 ± 2,0 % больных были незначительные парестезии в промежности, иррадиирующая боль в яичках, крестце и т.п., причем только наводящие вопросы побудили многих из них предъявить эти жалобы. Лишь у 3,8 ± 1,2 % больных отмечены выраженный болевой синдром или значительные дизурические нарушения, ау7,9+1,7% простатит сопровождался нарушениями половой функции. У 9,1 ± 1,8 % больных преобладали явления вторичного неврастенического синдрома (раздражительность, плохой сон и т.п.).
Объективные данные. Исследование через прямую кишку свидетельствует о том, что у больных хроническим простатитом железа нередко оказывается пальпаторно неизмененной. Обычно это связано с тем, что воспалительный процесс ограничивается выводными протоками и частично слизистой оболочкой соответствующих железистых долек (катаральный простатит). Однако и при образовании псевдоабсцессов в отдельных фолликулах, растянутых гнойным секретом (фолликулярный простатит), при ощупывании можно не выявить никаких изменений формы и консистенции железы, если патологические очаги невелики и располагаются не по периферии органа, а в прилегающей к уретре части железы. Это же касается и паренхиматозных форм поражения. E.M.Meares (1989) подчеркивает, что предстательная железа при ректальном обследовании может казаться нормальной, но на вскрытии выявляется глубокая патология.
По нашим наблюдениям, у 55,6 % больных хроническим трихомонадным простатитом поражение протекало по типу первично-хронического катарального воспаления, при этом пальпаторное исследование через прямую кишку никаких изменений не выявило, и только в секрете обнаруживалось повышенное содержание лейкоцитов; у 16,2 % простатит был фолликулярным и у 28,2 % - паренхиматозным. Среди 166 обследованных нами больных хроническим хламидийным простатитом катаральный простатит обнаружен у 25,2 %, фолликулярный - у 21,2 %, паренхиматозный - у 33,6 %.
Таким образом, только около половины больных хроническим простатитом при ректальном исследовании имели изменения, касающиеся величины, формы, характера поверхности, консистенции и границ органа. Предстательная железа может быть увеличена целиком, но такое увеличение мало показательно, так как может быть кажущимся, обусловленным индивидуальными особенностями или результатом исследования при переполненном мочевом пузыре. Более убедительно свидетельствует о поражении асимметрия предстательной железы за счет увеличения части или доли ее. Однако в части случаев асимметрия является следствием Рубцовых изменений после закончившегося воспалительного процесса в предстательной железе.
Ю.Н. Ковалев и соавт. (1994), обследовавшие 300 больных хроническим простатитом, обнаружили воспалительные изменения обеих долей предстательной железы в 42 % случаев, изолированное поражение левой доли - в 44,7 %, правой - в 13,3 % случаев. При преимущественном поражении левой доли случаи паренхиматозного простатита обнаруживались более чем в 4 раза чаще по сравнению с больным, воспалительный процесс у которых протекал в обеих долях, и более чем в 2 раза чаще по сравнению с больными, воспалительный процесс у которых протекал в обеих долях, и более чем в 2 раза чаще, чем при поражении правой доли предстательной железы. Авторы отмечают также, что хронические простатиты с преимущественно левосторонним поражением железы более торпидны по отношению к проводимой комплексной терапии.
Поверхность органа при хроническом простатите, как правило, гладкая. Изредка она становится бугристой, особенно при гранулематозном простатите. Консистенция железы изменяется в различной степени: иногда отмечается незначительная пастозность ее, что, впрочем, весьма