Классификация простатитов.

Различные возбудители могут вызвать совершенно одинаковые по клинической картине и течению поражения предстательной железы. И наоборот один и тот же микроорганизм вызывает у разных больных различные по клинической картине, течению и исходу воспаления железы. Столь же мало зависит клиника простатита от путей проникновения инфекции Поэтому клиническая классификация простатитов, как правило, не связана с их этиологией и патогенезом

В зависимости от клинической картины и течения простатиты принято разделять на острые и хронические Обычно выделяют катаральные, фолликулярные и паренхиматозные формы острых простатитов [Порудомин ский И. М , 1955, Kocvara S , 1961] К этому еще добавляют перипростатит и так называемый неспецифический гранулематозный простатит [Rangoni A G , 1967] Впрочем, такая классификация имеет более гистологическое, нежели клиническое, значение. Поэтому С Blumensaat (1961) считал необходимым различать лишь две клинические формы острый катаральный и острый гнойный простатит (диффузный, абсцедирующий и флегмонозный) Другие авторы также счиитают целесообразным выделить только две основные формы острого простатита - абсцедирующую и неабсцедирующую, поскольку с этим связан различный характер лечения.

При хроническом простатите также с учетом гистологической и клинической картины традиционно выделяют

• катаральную,
• фолликулярную и
• паренхиматозную формы.

Однако еще Б. Н. Хольцов (1909) обращал внимание на отсутствие корреляции между патологоанатомическими изменениями и клинической картиной хронического простатита Он подчеркивал, что в различных участках пораженной железы могут одновременно встречаться разные патологические процессы. Более того, с течением времени одни изменения могут постепенно трансформироваться в другие. Именно трансформацией морфологических и патогенетических изменений обосновано выделение В Н Ткачуком и соавт. (1989) трех стадий хронического простатита:

1. В I стадии (альтеративных изменений) в железе преобладают процессы экссудации эмиграции, выраженной артериальной и венозной гиперемии с повреждением микроциркуляторного русла, отеком и повреждением интерстициальной и паренхиматозной ткани. По мнению авторов, эта стадия продолжается 1-3 года и отличается богатством клинических проявлений
2. Во II стадии (пролиферативных изменений) активность воспалительных альтеративных процессов уменьшается и преобладают процессы пролиферации соединительной ткани. Для нее особенно характерен тромбоз венозной системы предстательной железы, поддерживающий нарушения микроциркуляции Изменения архитектоники железы приводят к выраженным нарушениям ее функций - гормональных и др. Интенсивность клинических проявлений простатита во II стадии ниже, чем в I стадии.
3. Стадия III (склероз) является исходом хронического простатита и имеет воспалительное и ишемическое происхождение При этом железа представлена в значительной мере рубцовой соединительной тканью и единичными очагами нефункционирующей паренхимы с минимальными признаками воспаления Клинически она проявляется главным образом микционной недостаточностью вплоть до прекращения мочеиспускания, нарушения функции почек и верхних отделов мочевых путей Предлагавшееся некоторыми авторами разделение хронических простатитов на фиброидные, склероатрофические, псевдокистозные простатиты с образованием камней и псевдодивертикулярные [Rangoni A G , 1967], по сути дела, являлось не клинической и даже не патологоанатомической классификацией, а перечнем возможных исходов хронического воспаления железы

С Blumensaat (1961) полагал, что клинически более правильно выделять

1. катаральную и
2. гнойную формы хронического простатита, но он подчеркивал, что не только отнесение того или иного случая к гнойной или катаральной форме, но и выявление хронического воспаления железы достигается далеко не всегда.

Впрочем, большинство лечащих врачей в практической работе клинически классифицируют хронические простатиты на катаральные, фолликулярные и паренхиматозные формы, принимая всю условность и ограниченность этого подразделения.

В этиопатогенетической классификации заболеваний предстательной железы также нет сколько-нибудь общепризнанных схем.

A. Hogge (1924) в зависимости от этиологии подразделял простатиты на гонорейные и негонорейные, к которым относил травматические, неоплазматические, диатезные, асептические и туберкулезные.

А.П. Карзанов (1947) среди неспецифических простатитов различал простатиты:

1. при постгонорейных и бактериальных уретритах,
2. простатиты при диабете,
3. гриппе,
4. малярии, а также
5. трихомонадный,
6. асептический,
7. травматический,
8. конгестивный,
9. туберкулезный и
10. сифилитический простатиты.

Более детальную классификацию предлагает W. Jadassohn (1950), который выделяет три основные группы простатитов:

· а) осложняющие лихорадочные заболевания;

· б) осложняющие уретральную инфекцию;

· в) являющиеся клинически первичной инфекцией.

В этих трех группах автор насчитывает 21 этиологическую форму, в том числе третичный сифилис предстательной железы, эозинофильное воспаление, хронический фиброзный гигантоклеточный простатит и "седьмую венерическую болезнь" - хронический рецидивирующий простатит у мужей, чьи жены страдают трихомониазом.

В классификации, предложенной W.Jadassohn, несмотря на ее сложность, не соблюдается единый принцип. Например, эозинофильный простатит не является этиологически обособленной формой, так как он наблюдается и при аллергических заболеваниях и при непосредственном внедрении паразитов в ткань железы; фиброзный гигантоклеточный простатит - это патологоанатомическая, а не этиопатогенетическая разновидность поражения предстательной железы.

М. Енфеджиев (1955) с учетом путей проникновения инфекции подразделяет острые простатиты на урогенные, гематогенные и лимфогенные, а хронические простатиты - на уретрогенные и явившиеся следствием фокальной инфекции.

В монографии С. Blumensaat (1961) приведены основные пути инфицирования и формы воспаления предстательной железы.

Хотя С. Blumensaat избегает упоминания в классификации об этиологии в обширной группе неспецифических воспалений предстательной железы, тем не менее к специфическим поражениям он одними из первых отнес трихомонадные простатиты. В то же время он ничего не говорит о доказанной в настоящее время хламидийной, уреаплазменной, микотоксической и некоторых других поражениях предстательной железы. Автор подчеркивает, что специфические и неспецифические простатиты не имеют четких патологоанатомических отличий, но различаются почти исключительно с клинической, патогенетической, терапевтической и социально-гигиенической точек зрения. Это положение далеко не бесспорно, как и подразделение на специфические и неспецифические простатиты.


Воспаления предстательной железы (по С. Blumensaat)

Неспецифические

I. Местное инфицирование

а) Уроканаликулярное:

• восходящее при уретритах;

• нисходящее при циститах.

б) Генитоканаликулярное:

• при сперматоциститах;

• при эпидидимитах и деферентитах.

II. Метастатическое инфицирование

а) Гематогенно-бактериалъное:

после гриппа, скарлатины, ангины, фурункулеза, среднего отита, паротита, сепсиса, остеомиелита, энтерита, аппендицита, пневмонии, инфекционных очагов в области мочеполовых органов, желчного пузыря и т.д.

6) Гематогенно-очагово-токсическо-парааллергическое: особенно при очагах в миндалинах и зубных гранулемах.

в) Лимфогенное:

при перипроктических абсцессах, анальных фистулах, геморрое, проктите, воспалениях малого таза, пролежнях в области крестца и ягодиц.


Специфические

а) Гонорейные

б) Туберкулезные

в) Трихомонадные

г) Простатиты других видов (сифилис, бильгарциоз, шистоматоз, тиф и паратиф)



И.Ф. Юнда (1987) в классификации хронического простатита по этиологическим признакам выделяет


· инфекционный (64,9 %):

1. гормонально-дистрофический,

2. аллергический и

3. вегетососудистый (застойный).

· неинфекционный (20,9 %),

· смешанной этиологии (9,8 %) и

· редкие неклассифицируемые формы (4,4 %) - аллергический простатит и др. При этом инфекционный простатит (простатоз) автор подразделяет на Классификации, предложенные О.Л. Тиктинским (1990), разработаны с учетом этиологии и патогенеза, а также клинико-анатомических особенностей течения простатитов.


Этиотропная, патогенетическая и клинико-анатомическая классификации О.Л. Тиктинского (1990)


I. По этиотропным факторам

1. Инфекционные простатиты:

• бактериальные;

• вирусные;

• вызванные микоплазмами;

• хламидийные;

• кандидамикозные;

• гонорейные;

• трихомонадные;

• туберкулезные;

• смешанные.

2. Застойные, или конгестивные, простатиты:

• обусловленные застоем секрета предстательной железы и эякулята (дизритмия половой жизни, половая абстиненция, воздержания и др.);

• возникшие вследствие венозного застоя в органах таза и мошонки.


П. По патогенетическим факторам

1. Гематогенные простатиты:

• при общих инфекционных заболеваниях;

• возникшие при инфицировании из очагов инфекции у больных хроническими тонзиллитами, гайморитами, фронтитами, перидонтитами, пневмониями, холециститами и холангитами, гнойными заболеваниями кожи и др.

2. Простатиты, возникшие при инфицировании предстательной железы по соприкосновению:

• уриногенным восходящим путем (у больных уретритами со стриктурой уретры);

• уриногенным нисходящим путем (при воспалительно-гнойных заболеваниях почек);

• восходящим каналикулярным путем (при эпидидимитах, фуникулитах, деферентитах).

3. Простатиты, развивающиеся при инфицировании лимфогенным путем или заболеваниях соседних органов (проктиты, тромбофлебит геморроидальных вен и др.).

4. Аллергические.

5. Обменный.

6. Механический.

7. Химический.


III. Клинико-анатомическая классификация

1. Острые простатиты (катаральный, фолликулярный, паренхиматозный).

2. Абсцесс предстательной железы.

3. Острая гиперемия предстательной железы.

4. Хронический простатит.

5. Гранулематозный простатит.

6. Застойный, или конгестивный, простатит.

7. Атония предстательной железы (невроз, простаторея).

8. Атипичная форма хронического простатита.

9. Склероз предстательной железы.



Е.М. Meares (1992) на основании бактериологического исследования различных порций мочи предложил следующую классификацию простатитов, разделив их на частые, редкие и сомнительные типы.



Классификация Е.М. Meares (1992)


1. Частые типы:

• острый бактериальный простатит;

• хронический бактериальный простатит;

• хронический бактериальный простатит с инфицированными камнями;

• небактериальный простатит;

• простатодиния.


2. Редкие типы:

• гонококковый простатит;

• туберкулезный простатит;

• паразитарный простатит;

• грибковый простатит;

• неспецифический гранулематозный простатит:

• неэозинофильный;

• эозинофильный.

3. Сомнительные и недоказанные типы:

• уреаплазменный (микоплазменный);

• простатиты, вызванные C.trachomatis;

• вирусные простатиты.



Характеризуя наиболее частые клинические формы простатита (табл. 1), Е.М. Meares (1992), в частности, отмечал, что хроническим бактери­альным простатитом является заболевание, развивающееся из острого бактериального простатита или возникающее как первично-хронический процесс. Диагноз устанавливают на основании симптомов и признаков простатита, а также микроскопического выявления в секрете предстатель­ной железы повышенного числа лейкоцитов и культурального обнаруже­ния патогенных бактерий (чаще Е. coli, Enterococcus faecalis, Staph. aureus) в титре >104 КОЕ/мл, причем число последних в секрете должно не менее чем в 10 раз превышать их уровень в первой (уретральной), вто­рой (пузырной) и третьей (после получения секрета) порциях мочи. В ка­честве возможных путей бактериальной инфекции автор отмечает:

• восходящий уретрогенный путь;

• рефлюкс инфицированной мочи в протоки предстательной железы; а инвазию кишечными бактериями как прямым путем, так и по лимфати­ческим сосудам; ж гематогенную инфекцию.


Подчеркивается, что наиболее характерной особенностью хронического простатита, обусловленной слабой способностью антибактериальных пре­паратов накапливаться в секреторной системе железы, является его при­чинная роль в рецидивирующей бактериурии у мужчин.

Уретрогенные хронические простатиты, по Е.М. Meares и Т.A. Stanley (1968), устанавливаются в том случае, если вторая (пузырная) порция мочи стерильна или почти стерильна, а в первой (10 мл) и третьей (10 мл после массажа простаты) порциях число микроорганизмов не менее чем в 10 раз выше.

Диагноз абактериального простатита устанавливают у больных с симп­томами и признаками простатита, отсутствием в анамнезе инфекций мочевых путей, при повышенном количестве лейкоцитов в секрете предста­тельной железы и отсутствии в нем бактерий при культуральном исследо­вании. Эта форма простатита обычно развивается у сексуально активных мужчин, однако, по мнению Дж.Е. Стамма и М. Турка (1995), его инфек­ционная этиология остается невыясненной, а хламидийная и уреаплазменная — недостаточно убедительна.

Больных, у которых обнаруживают симптомы и признаки простатита, но нет данных, указывающих на воспаление предстательной железы (нор­мальное число лейкоцитов), а результаты культурального исследования секрета и мочи отрицательные, относят к числу лиц с простатодинией.

Согласно данным Н. Brunner и соавт. (1983), среди 600 больных, обра­тившихся в клинику по поводу лечения простатитов в Германии, хрони­ческие бактериальные простатиты установлены у 64 %, абактериальные — у 5 %, простатодинии — у 31 %. Однако, по сообщению W. Weidner и соавт. (1991), среди 1461 больного простатитом на долю абактериальных простатитов приходилось не менее 90 %. Следует особо отметить, что с такой высокой частотой (82 %) выявлялись только уретрогенные проста­титы [Юнда И.Ф., 1987].

Мы не можем согласиться с подобной классификацией.

Из концепции, изложенной выше, следует, что к «бактериальным» про­статитам относятся случаи воспаления предстательной железы, сопровож­дающиеся симптомами и признаками простатита, с наличием гноя в секре­те железы и числом бактерий в нем, более чем в 10 раз превышающим их содержание в первой (уретральной) и/или во второй (пузырной) или в третьей (после получения секрета) порциях мочи. Таким образом, если у больных число бактерий в секрете железы окажется меньшим, их следует расценивать как больных «абактериальными» простатитами. Неадекват­ность такого деления хронических простатитов стала очевидной в послед­нее время, особенно после сообщений о том, что у больных с «абактериальным» простатитом (даже с отрицательным результатом культурально­го исследования секрета железы) в секрете или в клетках железы (при их получении методами, исключающими контаминацию уретральным содер­жимым) с помощью ПЦР, иммунофлюоресценции, иммуногистохимических методов исследования выявляются хламидии и уреаплазмы [Polleti F. et al., 1985; Abdelatif O.M.D. et al., 1991; Maruta N., 1992; Koroku V.A. et al., 1995; Kadar A. et al., 1995], а также после сообщения об одинако­вой частоте выявления при «бактериальных» и «абактериальных» проста­титах в секрете железы противохламидийных IgA Shortfiffe
et lang="EN-US">al ., 1992].

Об уретрогенном инфицировании таких больных свидетельствуют ре­зультаты уретроскопических исследований.

Мы выявили хронический уретрогенный простатит у 92 % больных хроническим простатитом и впервые выдвинули концепцию двухфазности процесса его течения. Развитию первично-хронического простатита предшествуют морфологические и функциональные изменения, способст­вующие дистрофическим процессам в предстательной железе. В началь­ной (инфекционной) фазе простатит протекает как инфекционный со всеми присущими ему особенностями, в том числе с наличием бактерий и соответствующих антимикробных иммуноглобулинов в секрете, а во вто­рой (постинфекционной) фазе инфекционный агент постепенно отходит на второй план и микроорганизмы часто исчезают под влиянием бактери­цидных факторов секрета и механизмов иммунной защиты, но соответст­вующие антитела к ним могут оставаться.

Широко используемый за рубежом диагноз простатединия, устанавли­вают, как отмечалось выше, больным с симптомами и признаками проста­тита, но при отсутствии данных, указывающих на воспаление в предста­тельной железе (нормальное число лейкоцитов в секрете железы, отрица­тельный результат его культурального исследования). В этой связи необ­ходимо отметить, что однократный бактериоскопический анализ секрета еще не означает, что в железе нет патологических изменений: необходимы повторные исследования с интервалом 4 — 5 дней. Воспалительный про­цесс может ограничиваться немногими из 30 — 50 трубчато-альвеолярных железок, составляющих этот орган. В связи с тем что патологически изме­ненный секрет становится значительно вязким, а отдельные выводные протоки могут сдавливаться инфильтратом в строме, в первую очередь при массаже будет выделяться секрет из непораженных долек железы, создавая ложное впечатление благополучия. Например, М.И. Каплун (1984) у 23,5 % больных хроническим простатитом наблюдал низкое со­держание лейкоцитов в секрете предстательной железы в связи с очаговостью патоморфологических изменений. Кроме того, симптомы, сходные с описываемыми при простатодинии (боль с иррадиацией в половые органы, промежность, поясницу, и др.), также характерны для больных с колликулитом, диагноз которого обычно устанавливают при уретроскопическом исследовании.

Мы приводим свою классификацию (схему) простатитов, учитываю­щую собственные наблюдения и современные литературные данные, ка­сающиеся этиологии и патогенеза воспалительных заболеваний предста­тельной железы. В ней мы пытались отразить и преимущественный путь возникновения простатитов, и их этиологию. Отдельные формы простати­тов сгруппированы по общности патогенеза. В каждой из таких групп вна­чале перечисляются более частые этиологические разновидности. Конеч­но, этой классификации присущи некоторые условности. Так, туберкулез, бруцеллезная и пневмококковая инфекции бывают не только гематоген­ными, но изредка и каналикулярными (уретрогенная или урогенная); ал­лергические поражения могут быть связаны с аллергией к живым возбу­дителям: бактериям, простейшим; неинфекционные простатиты нередко осложняются вторичной инфекцией и т.д.
Этиопатогенетическая классификация простатитов (по В.А. Молочкову и И.И. Ильину) Неинфекционные.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ПРОСТАТИТЫ


Каналикулярные
Осложнение уретритов:
хламидийные, уреамико-плазменные, гонорейные, трихомонадные, бактериальные, микотические, вирусные, спирохетозные, амебные

Лимфогенные
Как осложнение проктита, прямокишечных свищей, нагноившихся геморроидальных узлов.
Возбудители: стафилококки, стрептококки, кишечные палочки, энтерококки, анаэробные бактерии и др.

Гематогенные
При очаговых инфекциях и инвазиях:
фурункулезе, синуситах
и т.п.
Возбудители: стафилококки, стреп­тококки, кишечные палочки, эхинококк и др.
Как результат нисходящей урогенной инфекции:
а) бактериальной (туберкулез, кишечная палочка, стафилококки и др.);
б) микотической

Как следствие инфицирования загрязненным инструментом.
Как результат внедрения паразитов через интактную уретру (гельминты, личинки насекомых)

При общих инфекциях и инвазиях:
а) бактериальных (брюшной тиф, паратиф, септикопиемия, туберкулез, бруцеллез, пневмония, лепра, листериоз, сифилис, лептоспироз);
б) протозойных (малярия);
в) микотических (бластомикоз и пр.);
г) гельминтозы (шистосоматоз)

Неинфекционные простатиты.
Конгестивные - Основной, наиболее частый путь возникновения простатита.

Аллергические - Возможный, более редкий путь возникновения простатита.

Травматические - возможный, более редкий путь возникновения простатита.

Оглавление