Хронический пиелонефрит.

Хронический пиелонефрит — наиболее распространенное заболевание почек, которым страдают 2—5% беременных. В Советском Союзе в 1969 г. было зарегистрировано 227000 больных (Лопаткин Н. А., 1971). В США на 100000 населения 100 болеют хроническим пиелонефритом (Kass E., 1972).

Статистически доказано, что женщины чаще, нежели мужчины, страдают пиелонефритом, что объясняется анатомо-физиологическими особенностями организма.

Заболевание часто начинается в детском возрасте или в периоде полового созревания. Предрасполагают к пиелонефриту общие и местные нарушения защитных функций организма, часто встречающиеся во время беременности.

Хронический пиелонефрит чаще наблюдается у женщин с бактериурией,. которая, как известно, не возникает в обычных физиологических условиях.

В. Е. Родоман (1973) выявил значительную бактериурию у 28 (5,6%) из 500 беременных и установил зависимость ее частоты от количества родов и социальных факторов. U. Hermann (1972) установил бактериурию у 240 (6%) из 4000 женщин при их первом дородовом визите и у 160 (4%) —при двух последовательно взятых в дальнейшем анализах. У 1334 женщин она оставалась в течение полугода после родов. В. Здислав (1968) считает, что бактериурия у беременных женщин появляется примерно за месяц до развития клинических симптомов пиелонефрита.

Бактериурия — наиболее ранний симптом пиелонефрита, причем она не всегда сопровождается клиническими признаками заболевания. У женщин с бактериурией преждевременные роды возникают в 3 раза чаще, чем без нее (Kakoty F. et al., 1974).

После родов примерно у 30% женщин бактериурия исчезает.

Для пиелонефрита характерна асимметрия изменений. Поверхность пораженной почки неровная, фиброзная капсула утолщена и с трудом отделяется. Почечное корковое вещество неравномерно истончено. Слизистая оболочка лоханки гиперплазирована и утолщена. В паренхиме почки имеются мелкие гнойнички и небольшие инфаркты.

При хроническом пиелонефрите более серьезные изменения наступают в канальцах по сравнению с клубочками.

Согласно современной классификации процесс развития болезни претерпевает четыре стадии. В первой стадии клубочки почки сохранены, а собирательные-канальцы (собирательные почечные трубочки) уже атрофированы. Отмечается диффузная лейкоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани. Во второй стадии наступает гиалинизация отдельных клубочков и в большей степени атрофируются канальцы, воспалительная инфильтрация интерстициальной ткани уменьшена, имеется разрастание соединительной ткани. В третьей стадии разрушены большинство клубочков, канальцы, как правило, значительно расширены, выстланы низким недифференцированным эпителием и заполнены коллоидной массой. Для четвертой стадии характерна гибель большинства канальцев и клубочков. Почка значительно уменьшена в размерах, разросшаяся соединительная ткань плотна и бедна сосудами.

Различают три стадии клинического течения хронического пиелонефрита:

• активная,
• латентная и
• ремиссии.

Наиболее характерные признаки хронического пиелонефрита следующие: общая слабость, тупые боли в области почек, дизурия, повышенная утомляемость, головные боли, жажда, сухость во рту, субфебрильная температура.

Очень часто больных беспокоят дизурические явления. Многие из них фиксируют внимание на поллакиурии. Кроме того, нарушается мочеотделение. Вначале появляется полиурия, а затем она сменяется олигурией. Многие женщины склонны относить эти симптомы за счет беременности. Иногда болезнь протекает с очень скудной симптоматикой, но артериальная гипертензия дает основание заподозрить пиелонефрит.

Уремический синдром и выраженная артериальная гипертензия могут развиться при приеме пероральных контрацептивов.

Диагностика хронического пиелонефрита представляет серьезные трудности. Это заболевание нередко протекает латентно, при стерильной моче и отсутствии лейкоцитурии, и распознается, когда в почках наступили уже серьезные морфологические изменения. Латентное течение обусловлено слабой патогенностью возбудителя. Прижизненно это заболевание распознается не более чем у 30% больных (Великанов К. А., 1970; Ноrа, Palusrynska, 1968).

В диагностике хронического пиелонефрита большое значение имеет выявление лейкоцитурии и бактериурии. Для наиболее точного определения состава мочи проводят надлобковую пункцию мочевого пузыря и аспирацию мочи или после обработки наружных половых органов теплой водой берут среднюю порцию струи мочи.

W. J. Engel и соавт. (1979) показали, что бактериальная загрязненность “срединной порции” мочи в 2 раза больше, чем в моче, полученной путем катетеризации или пункции мочевого пузыря. В 30—54% случаев положительный бактериологический анализ оказался ложным. Авторы считают, что средняя порция струи мочи не может служить основанием для назначения антибактериальной терапии и тем более диагноза пиелонефрита. Туалет вульвы с применением антисептиков мало влияет на бактериальную загрязненность мочи.

С помощью реакции с ТТХ и посева мочи на твердую питательную среду методом отпечатка (Родоман В. Е., 1973) у женщин не трудно провести бактериологическое исследование мочи, а также выявить морфологические особенности лейкоцитов мочи (активные лейкоциты, клетки Штернгеймера — Мальбина). Наряду с общепринятыми методами исследования мочи определяют количество лейкоцитов и эритроцитов по Каковскому— Аддису, по Амбюрже, по Нечипоренко. Степень бактериурии определяют калориметрическим методом (нитритный тест и проба с трифенил-тетразолийхлоридом). Отличительной чертой этих проб является быстрое их выполнение. Согласно данным международного комитета по изучению бактериурии (Лондон, 1979) наличие 100000 микроорганизмов в 1 мл мочи считается истинной бактериурией, которая во время беременности нуждается в лечении.

Почти у каждой второй больной пиелонефритом в моче имеются следы белка, СОЭ ускорена в 3/4 случаев.

Недостаточно ограничиваться посевами мочи, полученной из мочевого пузыря. Для полноты исследования делают посевы со слизистых оболочек мочеиспускательного канала, влагалища и кожи. Наличие лейкоцитов не является решающим фактором в диагностике пиелонефрита, так же как и отсутствие их не исключает заболевания. У этих больных часто наблюдается изостенурия, которая свидетельствует о нарушении концентрационной способности почек. Ранее уже говорилось, что при хроническом пиелонефрите прежде всего нарушается функция канальцев, а функция клубочков страдает мало.

В последние годы успешно применяют иммунологические методы, основанные на выявлении аутоантитела к почечным антигенам с помощью реакции связывания комплемента (РСК) и реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). У этих больных титры противопочечных тел повышаются.

Раздельное изучение функции почек с помощью современных высокочувствительных методов дает возможность оценить функцию не только пораженной, но и контралатеральной почки и решить вопрос о сохранении или прерывании беременности.

Чрезвычайно большое значение в диагностике хронического пиелонефрита придают рентгено-радиоизотопным методам. Применяют их во время беременности по очень строгим показаниям. Обзорная урограмма определяет контуры почек и конкременты. На экскреторных урограммах чашечно-лоханочная система туго заполнена, потому что увеличенная матка сдавливает мочеточники.

Экскреторная урография позволяет исключить ряд почечных заболеваний, протекающих под маской хронического пиелонефрита (туберкулез, гидронефроз и т. д.). Характерными рентгенологическими признаками хронического пиелонефрита являются грибовидное расширение чашечек, сглаженность почечных сосочков, неравномерное уменьшение толщины паренхимы почки, в далеко зашедших стадиях уменьшения почки в размерах.

Современные методы экскреторной урографии могут выявить деформацию чашечно-лоханочной системы, но она не в состоянии дать точное количественное определение функции каждой почки. При отсутствии контрастирования паренхимы и чашечно-лоханочной системы делают отсроченные снимки — через 12—25 ч после введения контрастного вещества.

Ретроградную уретеропиелографию для диагностики хронического пиелонефрита применяют очень редко. У беременных женщин после ее выполнения мочеточниковый катетер оставляют на 5—6 ч для создания лучшего оттока мочи.

Исчерпывающую информацию о состоянии гемодинамики почки и ее сосудов дает комплексное вазографическое исследование, но во время беременности показания к нему резко сужены.

Перечисленные выше методы позволяют провести дифференциальную диагностику с хроническим гломерулонефритом, интерстициальным нефритом, амилоидозом и гипоплазией почки.

О функциональном состоянии почек, особенно в начальных стадиях заболевания, судят по данным изотопных методов исследования. Они указывают и на нарушение функции почечной паренхимы, и на расстройства уродинамики. Изотопная реноцистография во время акта мочеиспускания выявляет активные и пассивные пузырно-мочеточниковые рефлкжсы. Сканирование определяет размеры и контуры почек, а также очаги воспаления.

Изотопные методы необременительны, а в связи с небольшой лучевой нагрузкой малоопасны для матери и плода и вполне осуществимы при динамическом наблюдении в условиях хронической почечной недостаточности. Вместе с тем изотопная ренография является дополнительным методом и не может заменить рентгеновские методы, поскольку она не позволяет определить характер патологического процесса.

Наиболее точным методом диагностики хронического пиелонефрита является биопсия почек, позволяющая судить о характере и распространении патологического процесса в почечной паренхиме. Ценность этого метода еще и в том, что он выявляет ранние стадии поражения почечной ткани.

Чрескожную пункционную биопсию почек предложил N. А1wall в 1944 г. Ввиду возможной гематурии ее применяют редко. Не застраховывают от этого осложнения электронно-оптический усилитель и телевизионная камера, особенно у больных с ожирением.

Гораздо меньше осложнений бывает при открытой пункционной биопсии почек. Она позволяет взять достаточное количество ткани из подозрительных участков и исключает опасность повреждения магистральных сосудов. Кроме того, открытая биопсия почек позволяет избежать неконтролируемого кровотечения и ранения соседних органов. Ее целесообразно проводить для первичной диагностики. Противопоказаниями к биопсии почек являются гипертония, гидронефроз и кисты почки. Ограничены показания у больных с единственной почкой. Mehran и соавт. (1970) произвели биопсию почек 40 беременным женщинам. При этом в 53,1% случаев были обнаружены преэклампсические изменения, а в 21,9%—хронический пиелонефрит. Однако этот метод не безразличен для больных и к нему следует прибегать в крайне редких случаях.

Последовательное применение различных методов исследования по с-трого обоснованным показаниям, для каждого из них и сопоставление полученных данных в большинстве случаев помогает поставить правильный диагноз и в ряде случаев избежать необоснованно длительной, не лишенной побочного действия антибактериальной терапии. Благодаря такому комплексному обследованию и объективной оценке полученных данных создаются условия для выбора рациональной лечебной тактики в отношении пиелонефрита, а также для решения вопроса о сохранении беременности.

Это крайне важно. У этих больных сохранена репродуктивная функция, но часто бывают тяжелые поздние токсикозы беременности, преждевременные роды и мертворождение. Нередко рождаются дети с различными уродствами, при этом многие из них страдают пиелонефритом. Течение болезни обычно длительное с прогрессирующей почечной недостаточностью. По данным С. F. Felding (1969), 259 женщин родили 462 детей, из них 68 страдали острым и 191 хроническим пиелонефритом.

Тяжелая преэклампсическая токсемия наблюдалась у 14,7% женщин, перинатальная летальность — у 8,6%. Масса новорожденного менее 2500 г встречается у 10%, а у 32% родильниц имелась инфекция мочевых путей.

Между тем у больных острым пиелонефритом показатели значительно лучше: преэклампсическая токсемия — у 1%; перинатальная летальность — у 2,7%; масса новорожденного менее 2500 г — у 3,4%, а послеродовая инфекция мочевых путей — всего у 7,8 %.

Прежде всего следует нормализовать отток мочи из почки. Эффективна целенаправленная антибактериальная терапия. Следует назначать антибиотики, которые накапливаются в большом количестве в моче (ампициллин, бактрим и др.). Терапию дополняют химиопрепаратами: фурагин, 5-НОК, бисептол, невиграмон. Длительное антибактериальное лечение в сочетании с приемом растительных диуретических средств, а также обильным приемом жидкости приводит к благоприятным результатам.

Антибактериальные и химиопрепараты назначают циклами, делая интервалы в несколько дней. Тем самым значительно уменьшается риск обострения хронического воспалительного процесса после родов, а также частота поздних токсикозов беременных, перинатальной летальности и недонашивания беременности. В комплекс лечения больных пиелонефритом необходимо включить санацию первичных септических очагов, например миндалин, кариозных зубов и т. д. Назначают мочегонные препараты и комплекс витаминов. Важным условием является строгое соблюдение диеты. Рекомендуется регулярное наблюдение за беременными с хроническим пиелонефритом в целях своевременного распознавания его осложнений (хронической почечной недостаточности, нефрогенной гипертензии). Преимущественно декомпенсация функции почек наступает в конце беременности. Значительные трудности возникают в сохранении беременности, когда заболевание осложняется артериальной гипертензией и хронической почечной недостаточностью.

С нарастанием тяжести гипертонии, особенно при злокачественных формах ее течения, жизни беременных угрожают сердечно-сосудистые осложнения. Предупредить их возможно только прерыванием беременности.

В профилактических целях следует своевременно устранить нарушенную уродинамику верхних мочевых путей и воспалительные процессы в мочеполовой и экстрагенитальной системе.

"Руководство по акушерской и гинекологической урологии" Д.В.Кан - конспект.