Хирургическая анатомия мочевой системы у женщин.

Почки представляют собой бобовидной формы паренхиматозные органы, расположенные в поясничной области по обе стороны от позвоночного столба.

Сзади почки пересекаются XII ребрами под углом 45°, таким образом, что 1/3 органа или больше находятся выше, под прикрытием двух нижних ребер. Сверху почки прикрыты диафрагмой, сзади большими поясничными и квадратными мышцами спины. Спереди от правой почки находятся правая доля печени, нисходящая часть двенадцатиперстной кишки и восходящая ободочная кишка, слева — дно желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы и нисходящая ободочная кишка. Тесную связь между правой почкой и двенадцатиперстной кишкой не обходимо учитывать при наложении зажима на почечную ножку во время нефрэктомии.

Размеры и вес почек зависят от телосложения, пола, возраста и врожденного либо вследствие хирургического вмешательства отсутствия парного органа. Правая почка меньше левой, почки женщины меньше почек мужчины. В среднем размеры почек составляют 9—12,5 см в длину, 4,5—6,5 см в ширину и 2,5—3,5 см в толщину. Масса каждой из почек колеблется от 140 до 170 г и составляет примерно 0,4% массы тела у взрослых.

Почки окружены фиброзной и жировой капсулой. Плотная фасция проходит от диафрагмы вниз по мочеточнику. Она носит название Герота. При врожденном отсутствии почки эта фасция также не развивается. Несмотря на наличие различных точек зрения на места прикрепления этой фасции, можно с уверенностью сказать, что кпереди от позвоночника имеется соединение, так как при наличии перинефральных абсцессов гной не распространяется на противоположную сторону. Внизу фасция Герота идет вокруг мочеточника, однако здесь она прикреплена не очень плотно, что позволяет воздуху, введенному в забрюшинное пространство, распространяться вверх в околопочечное и надпочечное пространство.

Кровоснабжение почек примерно в 20 раз превышает кровоснабжение любого другого органа. Оно осуществляется почечной артерией, отходящей в большинстве случаев от аорты одним стволом и делящейся в области ворот почки на переднюю большую ветвь, питающую более половины поверхности почки, меньшую, расположенную выше, и заднюю ветвь. Правая почечная артерия располагается ниже левой и проходит позади нижней полой вены, правой почечной вены, головки поджелудочной железы и нисходящей части двенадпатиперстной кишки; левая — находится позади левой почечной вены и хвоста поджелудочной железы. Нередко встречаются различные варианты артериального кровоснабжения почек. Так, в 30% случаев имеется более одной артерии, а в одном из 8 наблюдений — различные варианты добавочных сосудов, идущих к полюсам почки, причем калибр этих сосудов нисколько не меньше, чем основной сосуд, о чем необходимо помнить во время оперативного вмешательства. Учитывая особенности кровоснабжения почек, их разделяют на пять сегментов: 1) верхний расположен на медиальной поверхности верхнего полюса почки; 2) верхнепередний лежит на передней поверхности почки и включает в себя верхний полюс и часть центральной зоны; 3) нижнепередний также находится на передней поверхности и занимает нижнюю центральную часть почки; 4) нижний формирует нижний полюс почки как спереди, так и сзади; 5) задний включает в себя зону от верхнего сегмента до нижнего по задней поверхности.

Каждый сегмент кровоснабжается собственной ветвью почечной артерии. Передняя ветвь почечной артерии кровоснабжает верхний, верхнепередний, нижнепередний и нижний сегменты. Задняя ветвь кровоснабжает задний и в ряде случаев верхний сегменты, что имеет большое значение при выполнении сегментарной резекции почки. Почечная вена постепенно формируется в ствол из капилляров коркового и мозгового вещества и выходит по передней поверхности из ворот почки. С хирургической точки зрения очень важным является тот факт, что на задней поверхности почечной лоханки отсутствуют артериальные и венозные сосуды. Количество и распределение почечных вен тесно обязаны с артериями. Имеются многочисленные анастомозы почечных вен с надпочечниковыми, диафрагмальными, поясничными и яичниковыми венами, а также с непарной, полунепарной венами и венами портальной системы (селезеночной, брыжеечными). При заболеваниях почек эти вены могут быть значительно расширены и образовывать венозные сплетения, а также являться путями распространения метастазов опухолей и гематогенной инфекции. Корковый и мозговой слои почки дренируются лимфатическими сосудами, формирующимися из лимфатических капилляров, которые находятся в тесной взаимосвязи с капсулой почки. Имеются от 4 до 8 лимфатических сплетений, располагающихся по ходу кровеносных сосудов почки. Иннервация почек осуществляется из почечного сплетения, образованного нервными постганглионарными волокнами верхнего брыжеечного и аортопочечных узлов и волокнами поясничного отдела симпатического ствола, лежащими на аорте непосредственно над почечными артериями. Нервные волокна погружаются в ворота почек вместе с почечной артерией, осуществляя иннервацию внутрипочечной артериальной системы и чашек. Почечная лоханка может располагаться как внутри, так и вне ее. Чашечная система почки формируется из 6—16 малых чашек, которые соединяются в 2—3 большие. Большие чашки открываются в лоханку, емкость которой варьирует от 3 до 6 мл.

Мочеточники представляют собой узкие полые трубки, средняя длина которых равна 28—30 см, причем левый мочеточник на 1—2 см длиннее правого.

Диаметр просвета мочеточников неравномерен, в среднем он равен 5 мм. В местах физиологических сужений он более узкий вследствие развития в этих отделах круглых мышц. Первое сужение находится в месте соединения с почечной лоханкой; второе— у перекреста с подвздошными сосудами; третье — в юкставезикальном отделе. Диаметр просвета в первом сужении — 2—3 мм, во втором — 4 мм, в третьем — 3 мм.

Незначительные веретенообразные расширения мочеточника имеются между первым и вторым сужением (брюшной отдел) и между вторым и третьим (тазовый отдел). Брюшные отделы мочеточников расположены забрюшинно по обе стороны от позвоночника и при приближении к тазовому отделу слегка сходятся. Располагаясь забрюшинно, они на всем протяжении окружены рыхлой клетчаткой, благодаря чему обладают значительной подвижностью и могут легко смещаться в стороны. Травма мочеточников в этой области встречается редко, что объясняется их глубоким расположением и большой мобильностью.

Тазовый отдел мочеточника расположен вблизи нижней полой вены, позади нисходящей части двенадцатиперстной кишки и вплоть до входа в таз покрыт петлями тонкого кишечника.

Левый мочеточник проходит вблизи аорты, позади внутреннего края нисходящей ободочной кишки. Мочеточники пересекают общие подвздошные сосуды вблизи их разветвления, а затем направляются вдоль тазовой стенки и вниз к мочевому пузырю. В этих местах мочеточники расположены у оснований широких связок матки, позади яичников и маточных труб, затем проходят под сосудами матки и отстоят от шейки матки на 1,5—2 см. Вначале они располагаются параллельно маточным артериям, затем пересекают их и направляются кпереди и кверху между листками широких связок. В месте перекреста с маточными сосудами и до впадения в мочевой пузырь мочеточники отстоят от шейки матки на 0,8—2,5 см. Варианты взаимоотношений маточной артерии и мочеточника явились предметом специального изучения сотрудника нашей клиники В. М. Марголина (1982). Разрабатывая чрезвлагалищный доступ к мочеточникам, автор установил, что левый мочеточник находится от ребра шейки матки в 2,05 см, а правый — в 3,05 см. На небольшом протяжении мочеточники лежат на передней стенке влагалища, затем проникают в мочевой пузырь в косом направлении, открываются по углам мочепузырного треугольника (треугольника Льего) и находятся на расстоянии 2,5—3 см друг от друга. Вследствие косого направления терминальные (интрамуральные) отделы мочеточников при растянутом мочевом пузыре испытывают сдавление, что препятствует рефлюксу мочи из мочевого пузыря в почки. Мочеточники покрыты снаружи адвентициальной оболочкой, являющейся продолжением адвентициальной оболочки чашечно-лоханочной системы в верхнем отделе и мочевого пузыря — в нижнем. В юкставезикальных отделах адвентициальный покров толще, чем в других местах, образует влагалище Вальдейера. Под адвентицией находится мышечная оболочка, состоящая из трех слоев: наружного — продольного, среднего — циркулярного и внутреннего — продольного. Слизистая оболочка представлена переходным эпителием. В поперечном сечении просвет мочеточников, если он не расширен, имеет неправильную фестончатую конфигурацию. В хирургии тазового отдела мочеточников большое значение имеет клетчатка малого таза, костную основу которого составляют крестец и обе тазовые кости. Костно-мышечная стенка малого таза покрыта фасциальным листком, являющимся продолжением общего фасциального листка брюшной полости. На всем протяжении тазовый отдел мочеточников, окружен фасциальным футляром и жировой клетчаткой. В тазовом отделе мочеточники при наличии различных новообразований могут быть смещены латерально при развитии миомы матки и медиально — при дивертикуле мочевого пузыря. Мочеточники становятся относительно более фиксированными непосредственно в полости таза, особенно дистальнее внутренней подвздошной артерии. Эта фиксация осуществляется вследствие развития артериальных и венозных сосудов, идущих к матке и мочевому пузырю.

Кровоснабжение осуществляется преимущественно небольшими, расположенными во всех слоях сосудами. Они отходят от сосудов почек, яичников, матки, а также от подвздошных артерий, нижней мочепузырной артерии и непосредственно от аорты. Анастомозируя между собой в стенке мочеточников, сосуды образуют сплетения.

Вены начинаются от аналогичных венозных сплетений, образуя большие сосуды, соответствующие по своему расположению артериям. Вены верхних отделов мочеточников в основном впадают в почечные или яичниковые вены, иногда проникают в капсулу почки и даже в паренхиму. Вены средних отделов наиболее часто впадают в яичниковую вену; однако нередки случаи, когда они впадают в общую подвздошную и поясничные. Вены нижних отделов мочеточников впадают в венозные сплетения мочевого пузыря, матки, влагалища, прямой кишки и формируют широкие коллатерали с венами этих органов. Забрюшинная венозная сеть, расположенная кпереди от мочеточников, образует анастомозы с венами всех лежащих около них органов. Так, вены левого мочеточника анастомозируют с венами сигмовидной ободочной кишки в том месте, где мочеточник пересекает ее брыжейку; вверху в вены мочеточника впадают мелкие венозные стволики, несущие кровь от капсулы левой почки и нисходящей ободочной кишки. Вены правого мочеточника соединяются с нижней брыжеечной веной с венами капсулы правой почки, с венами двенадцатиперстной кишки, подвздошной, восходящей ободочной, слепой кишки и червеобразного отростка. Эти особенности венозного кровоснабжения мочеточников имеют важное значение при урогинеколо гических заболеваниях. Имеет место большая вариабельность в расположении, количестве, ходе и местах впадения вен мочеточника, а также в их связях с венозными бассейнами других органов.

Лимфоотток из мочеточников происходит в трех направлениях: от верхней части — в лимфатические сосуды почек, от средней — в поясничные и тазовые лимфатические узлы, от нижней— в лимфатические сосуды мочевого пузыря.

Иннервация мочеточника осуществляется за счет симпатического сплетения: аортального, почечного, тазового.

Мочевой пузырь — это полый орган, обладающий способностью значительно изменять объем и служащий резервуаром для мочи. Свободный от мочи пузырь с поперечно расположенным основанием находится в малом тазу. В сагиттальной плоскости напоминает треугольник. В наиболее низком отделе мочевого пузыря находится его шейка, переходящая во внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. Кверху и кзади от него расходятся волокна мочепузырного треугольника (треугольника Льето), на углах которого расположены устья мочеточников. Между ними имеется участок слизистой оболочки, называемый межмочеточниковой складкой. Расстояние между устьями мочеточников и внутренним отверстием мочеиспускательного канала составляет примерно 2,5 см. Основанием мочевого пузыря является нижнезадняя его стенка, размещающаяся от треугольника до места соприкосновения с брюшиной. Снаружи мочепузырный треугольник граничит с передней стенкой влагалища и вместе с основанием фиксирован в этом отделе. Задняя стенка мочевого пузыря соприкасается с передней стенкой влагалища внизу и латерально, а с передней поверхностью шейки матки — вверху; разделяет мочеполовые органы лобково-шеечная фасция, которая является продолжением фасции мышц, поднимающих задний проход. Лобково-шеечная фасция прикрепляется к внутренней поверхности лобкового симфиза, направляется кверху, окружая мочеиспускательный канал вблизи его основания, и переходит на переднюю поверхность шейки матки. Латеральные отделы этой фасции более развиты, нежели центральная ее часть.

Передняя поверхность мочевого пузыря несколько приподнята при его наполнении, но напоминает седловидную форму, когда он свободен от мочи. Границами передней поверхности мочевого пузыря являются урахус и шейка мочевого пузыря. Верхушка мочевого пузыря покрыта брюшиной, которая сзади переходит на переднюю поверхность матки. Брюшина отходит латерально от мочевого пузыря и прикрепляется к стенкам таза.. Спереди брюшина переходит с мочевого пузыря на заднюю поверхность брюшной стенки. Взаимоотношения верхушки с передней брюшной стенкой изменяются в зависимости от наполнения органа. Верхушка мочевого пузыря связана с пупочным кольцом за счет срединной пупочной связки — облитерирующего мочевого протока (урахуса). При опорожнении мочевого пузыря верхушка его опускается до нижнего края лобкового симфиза, а передняя его стенка полностью лежит позади его. При наполнении мочевого пузыря верхушка его растягивается и он поднимается до верхнего края лобкового симфиза, иногда почти до пупка. Мочевой пузырь окружен рыхлой клетчаткой, поэтому он способен изменять свое положение. Стенка мочевого пузыря состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя и мышечной оболочки. Слизистая оболочка мочевого пузыря формирует большое количество складок, которые в наполненном состоянии пузыря растягиваются. В области мочепузырного треугольника подслизистый слой отсутствует, а слизистая оболочка плотно сращена с мышечной. Мышечная оболочка состоит из трех слоев: наружного продольного, среднего циркулярного и внутреннего косого мышечного слоя.

Наружный продольный слой переходит в наружный мышечный слой уретры. Средний циркулярный слой заканчивается у внутреннего отверстия уретры и соединяется с мочепузырным треугольником. Внутренний продольный слой продолжается на передний отдел уретры. Следует отметить, что в эмбриональном периоде мышечная оболочка мочевого пузыря развивается отдельно от мышечной оболочки треугольника. Несмотря на наличие трех мышечных слоев стенки мочевого пузыря, все они переплетены между собой и обеспечивают сократительную способность мочевого пузыря. Следовательно, детрузор представляет собой переплетение мышечных волокон, идущих в различных направлениях и меняющих ориентацию в различных частях мочевого пузыря. Мочепузырный треугольник развивается “отдельно от мочевого пузыря и имеет два мышечных слоя. Эти слои являются производными мезенхимы и непосредственным продолжением мышечной оболочки нижнего отдела мочеточника. В процессе мочеиспускания меняется структура от трубки (мочеточник) до пластинки (треугольник). Слоями мочепузырного треугольника являются внутренний — продольный слой и наружный— циркулярный слой. Внутренний продольный слой, формирующий поверхностный отдел треугольника, продолжается вниз в уретру, а также между мышечными волокнами детрузора. Таким образом, он связан с мышечной оболочкой мочевого пузыря и уретры. Внутренний продольный слой мочепузырного треугольника оканчивается у внутреннего отверстия уретры. Он переходит непосредственно в детрузор и обеспечивает связь между этими двумя органами. Связь между мышечными слоями мочепузырного треугольника и детрузора приводит к образованию механизма, при котором активность мочепузырного треугольника влияет на функцию детрузора. Кнутри от мышечной оболочки лежит подслизистый слой, который, за исключением области мочепузырного треугольника, довольно рыхлый, что способствует смещению слизистой оболочки. В области мочепузырного треугольника подслизистый слой очень тонкий и слизистая оболочка прикрепляется непосредственно к мышечной. В опорожненном состоянии слизистая оболочка мочевого пузыря принимает складчатый вид.

Изменения топографии мочевого пузыря встречаются редко. Удаление урахуса может вести к повреждению мочевого пузыря. Травма мочевому пузырю обычно наносится при рассечении передней брюшной стенки. Во время беременности и родов внутренний листок тазовой фасции истончается, что способствует смещению мочевого пузыря вниз и назад. При наступлении релаксации сосудистые ножки и мочеточники удлиняются. Это может вести к повреждению мочевого пузыря во время восстановительных операций на органах таза.

Кровоснабжение осуществляется верхними и нижними мочепузырными артериями. Верхние мочепузырные артерии отходят от необлитерированной пупочной артерии (ветвь внутренней подвздошной артерии) и снабжают кровью верхушку и боковые стенки мочевого пузыря. Нижние мочепузырные артерии, отходящие от внутренних подвздошных, питают основание, мочепузырный треугольник и шейку мочевого пузыря. Мочепузырные артерии окружены венозными сплетениями. Особенно рельефно венозная сеть выражена в области сфинктеров и дна мочевого пузыря. Внутренняя фасция таза покрывает сосуды спереди я сзади. Латеральные фибрознососудистые пучки поддерживают мочевой пузырь в его передней позиции. В кровоснабжении мочевого пузыря также принимает участие средняя прямокишечная артерия.

Повреждения сосудов во время оперативных вмешательств встречаются достаточно часто. При этом анастомозы между половыми артериями и влагалищной через прямокишечные сосуды обеспечивают кровоснабжение мочевого пузыря. Эти сосуды также являются причиной продолжающегося кровотечения из мочевого пузыря при перевязке внутренней подвздошной артерии. Венозный отток осуществляется через мочепузырное венозное сплетение, а лимфатический дренаж — через лимфатические сосуды и узлы, расположенные по ходу внутренних подвздошных артерий.

Иннервируется мочевой пузырь симпатическими волокнами, исходящими из I и II поясничных сегментов спинного мозга, и парасимпатическими, выходящими из II—IV крестцовых сегментов.

Мочевой пузырь и проксимальный отдел мочеиспускательного канала представляют единую систему. Основу их составляют мышечные и эластические ткани, способные длительное время поддерживать эндогенный тонус независимо от центральной нервной системы. Мочеиспускательный канал напоминает по своей форме цилиндр, длина которого варьирует от 25 до 40 мм, а диаметр наружного отверстия варьирует от 3 до 9 мм. По нашим данным, средняя длина его равна 38 мм, а диаметр канала у наружного отверстия — 5 мм. Внутреннее отверстие уретры расположено на расстоянии 2—2,5 см кзади от середины лобкового симфиза. От этого места мочеиспускательный канал направляется вниз и слегка изгибается вперед к наружному отверстию, которое открывается в среднем отделе преддверия влагалища на 2 см кзади от основания клитора. Уретра располагается кпереди от нижнего отдела влагалища. Мышечная оболочка мочеиспускательного канала является продолжением таковой мочевого пузыря и состоит из внутреннего и наружного продольных слоев и циркулярного между ними. Циркулярный слой принимает участие в образовании сфинктеров. Слизистая оболочка богата эластическими волокнами, обеспечивающими уретре большую пластичность. Наружный отдел уретры выстлан ороговевающим многослойным эпителием, а остальная его часть — переходным эпителием (уротелием). Вблизи от наружного отверстия мочеиспускательного канала с обеих сторон в него открываются железы мочеиспускательного канала (железы Скина). В проксимальном отделе уретры имеется еще ряд желез, играющих важную роль в поддержании хронического воспалительного процесса. Уретра фиксируется к нижней ветви лобковой и к ветви седалищной костей фасциально-мышечной пластинкой (мочеполовой диафрагмой), которая располагается в передней части дна малого таза, и лобково-уретральными связками (передними и задними). Передние фиксируют ее спереди и ограничивают подвижность при повышении внутрибрюшинного давления. В составе двух задних связок проходят пирамидальные коллагеновые и эластические волокна. Они находятся между лобковыми костями, средним и дистальным отделами мочеиспускательного канала, где также отходят волокна к шейке мочевого пузыря. Менее выражены передние лобково-уретральные связки, продолжающиеся в поддерживающие связки клитора. Вокруг уретры расположены различные мышечные волокна, принимающие участие в удержании мочи. В области шейки мочевого пузыря находится S-образный пучок толщиной 2—3 мм, проходящий вокруг шейки. Дистальнее от этих гладкомышечных волокон имеется треугольное образование поперечнополосатых мышечных волокон. Основание этого треугольника переходит на мочеполовую диафрагму и распространяется сзади и латеральнее вокруг влагалища. Верхушка треугольника направлена к шейке мочевого пузыря, однако количество поперечнополосатых мышечных волокон уменьшается по направлению от мочеполовой диафрагмы к шейки мочевого пузыря. Повреждение поддерживающих связок во время родов нередко ведет к недержанию мочи.

Кровоснабжение мочеиспускательного канала осуществляется из нижней мочепузырной, влагалищной и половой (наружной и внутренней) артерий. Венозный отток происходит через влагалищные и промежностные вены. Лимфоотток совершается в паховые лимфатические узлы.

Иннервация обеспечивается за счет мочепузырного сплетения, формирующегося ветвями подчревных нервов и из крестцового сплетения — веточками полового (срамного) нерва.

"Руководство по акушерской и гинекологической урологии" Д.В.Кан - конспект.