Эти свищи встречаются редко. Впервые их описал R. Casanello в 1909 г. В литературе только в последние 10 лет опубликовано около 300 таких наблюдений.

Образуются пузырно-придатковые свищи в результате прорыва гнойных процессов (специфической или неспецифической природы) из придатков в мочевой пузырь. Причиной может быть также перфорация дермоидной кисты яичника в мочевой пузырь.

Ведущий симптом этого заболевания — постоянное выделение гнойной мочи. Через мочевой пузырь может эвакуироваться до 1 л и более гноя. Пиурия усиливается, когда в мочевой пузырь полностью опорожняются гнойники.

Состояние больных резко ухудшается, если гнойник не опорожняется в мочевой пузырь. В связи с постоянной интоксикацией организма в первую очередь страдают паренхиматозные органы.

В диагностике пузырно-придатковых свищей большое значение имеет эндоскопическое исследование, при проведении которого видно, что вокруг фистулы сосуды инъецированы. Накануне прорыва гнойной жидкости в месте поражения мочевого пузыря наблюдается буллезный отек, а во время прорыва можно видеть как изливается желто-коричневое вещество, а иногда инкрустированные соли, волосы и т. д. 

Так как гнойники опорожняются через определенные промежутки времени, известен следующий диагностический прием: предварительно промывают мочевой пузырь, затем надавливают на брюшную стенку и гной через фистулу поступает в мочевой пузырь. После освобождения гнойника удается прозондировать эту полость и наполнить ее рентгеноконтрастным раствором.

Во время операции удаляют гнойный очаг и восстанавливают полость мочевого пузыря.

Техника операции. Производят нижнесрединную лапаротомию. Удаляют пораженные придатки и тщательно перитонизируют их культю. Затем восстанавливают целость мочевого пузыря. Для этого вскрывают мочевой пузырь по передней его поверхности и после разведения раны крючками находят свищевое отверстие. Резецируют стенку мочевого пузыря в пределах здоровых тканей, ушивают рану отдельными кетгутовыми нитями. После этого восстанавливают целость передней стенки мочевого пузыря, а в его просвет по мочеиспускательному каналу вводят катетер Фолея. Перед ушиванием брюшной стенки производят заднюю кольпотомию.

Эти свищи образуются вследствие нарушений васкуляризации и ранений мочеточников преимущественно во время больших по объему гинекологических операций и встречаются они реже, чем другие формы мочеполовых свищей. По данным Д. В. Кана (1978), Mack (1969), О. Kaser и соавт. (1973), их частота составляет 1—5,7%.

J. M. Simon в 1856 г. сообщил о больной, страдавшей такой фистулой. Д. С. Щеткин (1894) собрал в литературе 29 наблюдений R. J. Hohenfellner (1974) видел 110 больных; M. Lacher и В. Кnоrr (1976) — 54. В период с 1955 по 1982 г. мы наблюдали 205 больных с мочеточниково-влагалищными свищами.

По данным С. Hulse и соавт. (1968), на 25000 клинических наблюдений мочеточники травмировали у 31 больной. У 20 из них травма возникла после гинекологических операций, причем у 9 (45% ) были мочеточниково-влагалищные свищи.

Чаще всего они образуются после радикальной операции по поводу рака шейки матки, особенно, если опухоль, распространяясь у основания широких связок, инфильтрирует стенки мочеточников и приходится выделять их из окружающей ткани на большом расстоянии. Наибольшая опасность для мочеточников возникает во время отделения мочевого пузыря от пораженной части шейки матки и влагалища. Предшествующая лучевая терапия нередко создает значительные трудности при удалении злокачественных новообразований шейки матки и дополнительный риск образования мочеточниково-влагалищного свища. Перенесенные операции и многие заболевания внутренних половых органов (миомы, кисты и др.), смещающие мочеточники, также увеличивают опасность их повреждения. Серьезную угрозу для мочеточников представляет удаление матки влагалищным доступом.

W. Tauifier (1895) сообщил о 40 случаях мочеточниково-влагалищных фистул, развившихся после удаления матки из этого доступа. Мы наблюдали 5 женщин с такими свищами. У одной из них мочеточник был пересечен, а у 4 развились трофические мочеточниково-влагалищные свищи. Необходимо отметить, что у 2 из этих женщин операцию производили в связи с опущением стенок влагалища и выпадением матки.

Абдоминальная гистерэктомия по поводу доброкачественной опухоли может привести к образованию мочеточниково-влагалищных фистул. Зажим, наложенный на маточную артерию, сжимает мочеточник сбоку от шейки матки. В результате нарушается крово- и лимфообращение, что вызывает некроз стенки мочеточника.

Намного реже свищи образуются после других гинекологических операций. J. Sampson (1904) на 106 экстирпаций матки по поводу рака наблюдал 13 (12,3%) мочеточниково-влагалищных фистул, в то время как на 4513 других гинекологических операций их было всего 11 (0,24%). Примерно такой же процент приводит W. Latzko (1926)—45 (7,5%) свищей отмечено на 599 экстирпаций матки по поводу рака и лишь у 6 (0,12%) на 5000 других гинекологических операций. С. Doderlein (1925), анализируя сводные статистические данные, показал, что на 1979 различных операций мочеточниковые свищи были выявлены у 49 (2,5%) больных. На 4094 чревосечений по поводу гинекологических заболеваний у 17 (0,14%) больных были повреждены мочеточники (Кипарский Р. В., 1927).

Определенный риск для мочеточников представляет миома матки, особенно при шеечном расположении узлов. Такие узлы, увеличиваясь в размерах, распространяются под мочевой пузырь и мочеточники, смещая их вверх и в стороны, к стенкам таза. Особая опасность травмирования мочеточников имеется при эндометриозе, так как они вовлекаются в патологический процесс на большом протяжении.

Реальная угроза для мочеточников создается при удалении интралигаментарных образований из-за тесной топографоанатомической связи их с мочевой системой. В то же время мочеточниково-влагалищные свищи встречаются и при более простых оперативных вмешательствах, например удалении кист яичников. Травма мочеточников в этих случаях наступает в связи со смещением их кистами и опухолями, а часто из-за сопутствовавшего воспалительного процесса.

Отклонение мочеточников от их обычного расположения может быть связано не только с заболеванием внутренних половых органов, но и с аномалиями развития мочевой системы (мегауретер, дополнительный мочеточник).

Родовая травма значительно реже является причиной образования мочеточниково-влагалищных фистул. По данным J. Bertrama (1902), среди 183 случаев повреждений мочеточников 92,3% имели гинекологическое происхождение и только 7,7% — акушерское (соотношение 1:12). Из 23 мочеточникововлагалищных свищей, которые наблюдал М. С. Малиновский (1917), послеродовых было всего 3.

О мочеточниково-влагалищных свищах акушерского происхождения сообщили Д. В. Кан и 3. А. Юмашева (1975), J. Lagruijta, G. Grassi (1964), J. Lange, W. Hardt (1977) и др.

Еще несколько десятилетий тому назад такие свищи встречались чаще. Так, Althen (1889) собрал в литературе 31 наблюдение, причем у 14 больных свищи возникли после наложения акушерских щипцов.

Следовательно, преобладают мочеточниково-влагалищные свищи гинекологической природы. Такие соотношения вполне закономерны, поскольку травма мочеточников во время родовспомогательных вмешательств в последние годы существенно снизилась и во многих учреждениях представляет большую редкость.

Мочеточниково-влагалищные свищи могут образовываться также в результате бытовой травмы, после различных оперативных вмешательств на органах брюшной полости и мочевой системы. Причиной формирования таких фистул может явиться различная по характеру травма мочеточника и влагалища (рассечение, прошивание, прокол иглой, размозжение и др.). Исключительно редко они появляются самопроизвольно. J. Kojanagi и соавт. (1977) сообщили о 8-летней девочке, которой 5 лет назад удалили почку по поводу эктопии мочеточника. В течение 4 лет девочка была здорова, а затем у нее появилось подтекание мочи. Свищ образовался через эктопическую уретеральную культю в протоке гартнерового хода.

Итак, мочеточниково-влагалищные свищи после произвольных родов почти не наблюдаются, а возникают только после родоразрешающих операций, удаления послеродовой матки, различных гинекологических вмешательств, преимущественно после удаления матки по поводу злокачественных и доброкачественных опухолей, в результате нарушений кровоснабжения и иннервации дистальных отделов мочеточников.

Формированию мочеточниково-влагалищных свищей предшествует лихорадка, боли в поясничной области и дизурические явления. В анализах мочи — лейкоциты и эритроциты.

Поражается в основном одна сторона. Между тем билатеральные фистулы не являются большой редкостью.

Для мочеточниково-влагалищных свищей характерно постоянное подтекание мочи в сочетании с нормальным мочеиспусканием.

Непроизвольное выделение мочи из влагалища появляется уже в первые часы после операции (травматические свищи) или через несколько дней и даже недель (трофические свищи). Крайне редко этот симптом появляется в более поздние сроки. У одной нашей больной свищ сформировался на 53-и сутки, а у другой — на 70-е сутки после удаления матки по поводу миомы.

В зависимости от характера повреждений мочеточниковые фистулы могут быть результатом полного или частичного дефекта стенки мочеточника.

Мочеиспускание естественным путем сохранено, когда поврежден один мочеточник.

Характерный симптом полных билатеральных фистул — это истечение всей мочи из влагалища. В первые недели заболевания большое количество мочи проникает во влагалище, а со временем уменьшается, что связано с разрушением почечной паренхимы. Периодически прекращается выделение мочи из влагалища, что сопровождается почечными болями и лихорадкой. В таких случаях с помощью индигокарминовой пробы и экскреторной урографии можно определить наличие, уровень и причину обструкции верхних мочевых путей.

Среди других симптомов следует назвать боль, обусловленную гидроуретеронефрозом, так как отток мочи осуществляется через рубцово-измененный, узкий и извилистый свищевой ход. Редко, правда, но встречается и безболевое течение. Оно бывает в тех случаях, когда калибр свища достаточно широкий и моча без препятствий попадает во влагалище. Мы наблюдали больную, у которой мочеточниково-влагалищный свищ существовал в течение 3 лет при вполне удовлетворительной функции почки. Это исключение из правил.

Мочеточниково-влагалищные свищи почти всегда представляют угрозу для функции почек. Из-за рубцового сморщивающего процесса в зоне фистулы нарушается отток мочи из почки, а присоединившаяся инфекция быстро разрушает почечную паренхиму. Обострения пиелонефрита протекают с повышением температуры тела, ознобом и проливным потом. В воспалительный процесс вовлекается не только почка, но околопочечная клетчатка. Если гидронефротическая трансформация развивается исподволь, без выраженных клинических симптомов, то при единственной почке или при билатеральных свищах прогноз неблагоприятен. Постепенно нарастает ХПН, которая в далеко зашедших случаях с трудом поддается коррекции. Только своевременная оценка клинических признаков ХПН и соответствующие лечебные мероприятия предупреждают гибель больных.

В результате обструкции мочеточников может наступить острая почечная недостаточность (ОПН). Эти больные нуждаются в безотлагательной деривации мочи.

Факт истечения мочи из влагалища не является главным в распознавании таких фистул. Порой диагностика мочеточниково-влагалищных свищей может быть очень трудной. Для правильной постановки диагноза у 3 больных потребовалось более года, а у одной — б лет (Tveter, Mathisen, 1976). Прежде всего их следует дифференцировать с пузырно-влагалищными свищами. Для мочеточниково-влагалищных свищей характерно то, что жидкость, введенная в мочевой пузырь, не проникает во влагалище. Исключив свищ мочевого пузыря, приступают к влагалищному исследованию, которое позволяет определить локализацию и размеры фистулы. Однако при обструкции фистулы это исследование болезненно, так как в травмированной зоне скапливаются моча и гной. Осмотр влагалища в зеркалах выявляет подтекание мочи. Осушив влагалище, можно увидеть фистулу, которая обычно располагается в своде влагалища, сбоку от шейки матки и соответствует стороне поражения. Далеко не всегда удается с легкостью обнаружить фистулы, так как в большинстве случаев они неразличимы на фоне грануляционных тканей. Обнаружению свищей способствуют воронкообразные втяжения свода (культи) влагалища.

Для мочеточниково-влагалищных свищей в отличие от пузырно-влагалищных характерно ритмичное выделение мочи.

Введя катетер в свищевой ход, иногда удается провести его в мочеточник и даже в лоханку. Это исследование проводят при обязательном эндоскопическом и рентгенологическом контроле. Катетеризация мочеточника позволяет исследовать мочу из почки, что имеет немаловажное значение. Однако такая возможность представляется редко, ибо косые, извитые и длинные свищевые каналы препятствуют проведению катетера.

Более ценные сведения об этих свищах дает цистоскопия. При осмотре все внимание надо сосредоточить на мочеточниковых устьях, которые, как правило, сохраняют нормальную форму. При полном свище они неподвижны — так называемые немые, или мертвые, устья (симптом Виртеля), а при неполном — сокращаются редко. Сведения о стороне поражения мочеточника можно получить с помощью индигокарминовой пробы. Она также позволяет дифференцировать вид фистулы — полный или неполный. Хромоцистоскопия в известной мере позволяет заподозрить травму мочеточника. При полном свище индигокармин из устья поврежденного мочеточника не выделяется, но через свищевое отверстие проникает во влагалище. При неполном — краска поступает и из устья пораженного мочеточника (более тонкой струей), и из свища. Естественно, что такие данные выявляются только при сохраненной функции почки.

Катетеризация мочеточника и последующая уретеропиелография устанавливают уровень его поражения. Обычно катетер встречает препятствие на расстоянии 3—5 см от устья мочеточника. Преодолеть его удается только при неполном свище. Он может проникнуть через свищевой ход во влагалище или в околомочеточниковое пространство. Иногда удается катетеризировать фистулу со стороны влагалища и мочевого пузыря. Соприкосновение катетеров подтверждает диагноз. Попытки грубого, насильственного преодоления препятствия не должны применяться, так как могут привести к дополнительной травме мочеточника. Ретроградная уретерография после катетеризации мочеточника точно указывает уровень поражения. Проведение катетера надо контролировать рентгенограммой, так как он может пройти в околоматочную клетчатку.

При неполных фистулах на уретерограмме можно видеть мочеточник выше места поражения, а иногда и чашечно-лоханочную систему. При низком расположении свища снимок надо сделать после мочеиспускания. Ценные сведения о мочеточниково-влагалищных свищах можно получить при помощи вагинографии, которая определяет не только сторону поражения, но и анатомическое состояние почки и мочеточника. Для выполнения этого исследования вводят 20—30 мл 40—50% рентгеноконтрастного раствора.

Raghavai и соавт. (1974) в трудных диагностических случаях предлагают пользоваться двумя красящими растворами. Предварительно во влагалище вводят 3 тампона: два — к сводам, а один — в средний отдел. Мочевой пузырь наполняют 1% раствором кармина, а через 5 мин внутривенно вводят раствор индигокармина и по окраске тампонов устанавливают топографию фистул: красный цвет тампона указывает на наличие пузырно-влагалищного свища, а сине-зеленый цвет — на мочеточниково-влагалищную фистулу. Если тампон окрасился обоими цветами, то имеется комбинированный мочеточниково-пузырно-влагалищный свищ.

Среди акушеров-гинекологов бытует мнение, что большинство мочеточниково-влагалищных свищей способны закрыться самостоятельно.

E. Wertheim (1911) наблюдал такие исходы у 15 из 49 больных, W. Latzko (1923) — у 18 из 50, W. Weibel (1929) — у 6 из 10, А. И. Серебров (1968) — у 6 из 9.

Действительно, мочеточниково-влагалищные свищи имеют склонность к самоизлечению, но такие благоприятные исходы встречаются редко. Дело в том, что прекращение выделения мочи из влагалища часто связано с потерей функции почки, что принимают за самоизлечение свища.

Как правило, при длительном существовании таких фистул разрушается почечная паренхима. К такому исходу приводят воспалительные и рубцово-сморщивающие процессы, которые имеются в дистальных отделах мочеточника. Постепенно стенозируется просвет мочеточника ниже фистулы, а нарушенный пассаж мочи вызывает гидронефротическую трансформацию, которая заканчивается прогрессивным снижением функции почки вплоть до полной ее потери. При этом деструктивные изменения в почечной паренхиме и мочеточнике часто протекают без выраженных клинических симптомов.

Полная потеря функции почки может наступить даже при кратковременном существовании фистулы. 

Вследствие мочеточниково-влагалищного свища встречаются, но редко, гидронефрозы с присущими им клиническими симптомами.

У 19 (9,3%) из 205 больных в период от 1 1/2 до 3 мес самостоятельно закрылись мочеточниково-влагалищные свищи. Почти у половины из этих больных прекращение непроизвольного выделения мочи было сопряжено с гибелью почечной паренхимы (Кан Д. В., 1981).

После закрытия фистулы больные нуждаются в динамическом наблюдении, так как в последующем на месте травмы может развиться стеноз мочеточника. Своевременное обнаружение такого осложнения и рациональное лечение может предупредить гибель почки. Известны случаи, когда мочеточниково-влагалищные свищи длительное время не рубцуются. В этих случаях иногда успешна терапия с помощью постоянного (6—8 сут) уретерального катетера. Она эффективна в первые дни формирования фистул, т. е. до развития рубцовой ткани. Если первая попытка оказывается безуспешной, то ее повторяют спустя несколько дней. Экстракт алое, лидаза, кортикостероиды рассасывают и размягчают рубцовую ткань. Вызывает удивление, что к этому предельно простому и высокоэффективному методу лечения мочеточниково-влагалищных свищей акушеры-гинекологи прибегают крайне редко. По-видимому, в этом определенная вина и урологов, которые мало популяризируют его.

При фиксированных перегибах мочеточника и выраженной стриктуре N. К. Lang и соавт. (1979) выполняют антеградную чрескожную катетеризацию. Под рентгеновским контролем пунктируют среднюю группу чашечек и выполняют пункционную нефростомию. Затем вводят S-образно изогнутый металлический проводник, а по нему мочеточниковый катетер. Катетер меняют через 2 нед, постепенно увеличивая его диаметр. Таким методом 2 больным закрыли мочеточниково-влагалищные свищи, которые образовались после гистерэктомии с последующей лучевой терапией. Срок лечения — 6—7 нед.

Статистика показывает, что консервативными методами можно добиться успеха в 10—12% случаев, а оперативными — около 90%.

Устранить подтекание мочи можно путем удаления почки или пластикой мочеточника. Когда сохранена функция почки, предпочтение отдают органосохраняющим операциям. Нефрэктомия оправдана при разрушении почечной паренхимы.

И. Л. Брауде (1924), F. Gujon (1899), W. Stoekel (1914), М. Kawasoje (1916), Poten (1919) и др. перевязывали мочеточники. Вряд ли имеется необходимость объяснять, что это антифизиологическая операция, так как она направлена на разрушение почечной ткани.

Успехи пластической хирургии позволяют сохранить такой важный для организма орган. В клинической практике широко применяют уретероцистоанастомоз, операцию Боари и кишечную пластику.

Многочисленные попытки использовать в восстановительной хирургии мочеточника различные ткани органической или неорганической природы пока еще нельзя признать удовлетворительными. Arvis (1978) опубликовал результаты опроса 22 хирургов, применявших различные протезы мочеточников у 138 больных. Единодушным мнением было то, что показания к применению протезов мочеточника должно быть ограничено. Оправдано оно только при тяжелых формах рака с целью избежания кожной уретеростомии.

Органосохраняющие операции нецелесообразно выполнять у женщин преклонного возраста и при рецидивах опухоли. В таких случаях имеются все моральные и юридические основания для удаления почки.

Разработаны 2 вида пластических операций:

• одна направлена на закрытие фистул,
• другая — на восстановление целости мочеточников.

A. Mackenrodt (1894)—основоположник первого направления иссекал края мочеточниковой фистулы и соединял ее с мочевым пузырем. Существенный недостаток операции — в случае несостоятельности анастомоза образуется еще пузырно-влагалищная фистула.

А. Э. Мандельштам чрезвлагалищным доступом впереди свища рассекает все слои мочевого пузыря и сшивает задний край раны. Затем делает другой разрез позади свищей, образуя замкнутый овал. Далее задний край разреза сближает с передним, т. е. осуществляет высокий кольпоклейзис. Автор рекомендовал эту операцию при двусторонних мочеточниково-влагалищных свищах.

В результате такой операции мочеточниковый свищ не закрывают, а перемещают его из влагалища в мочевой пузырь. Она избавляет больных от непроизвольного подтекания мочи, но функция почек продолжает страдать. Рубцово-измененные свищевые отверстия не обеспечивают свободный пассаж мочи из верхних мочевых путей.

“Результат после влагалищной операции при мочеточниково-влагалищных свищах никогда не создает уверенности в том, произошло действительно закрытие свищевого отверстия, или моча перестала выделяться вследствие наступившей атрофии почки” (Stoeckel W., 1938). Вот почему эти операции в настоящее время почти оставлены, хотя устранить недержание мочи с их помощью несложно.

Физиологическую функцию верхних мочевых путей сохраняет уретероуретероанастомоз. Ввиду обширности поражений дистального отдела мочеточника эту операцию выполнили в единичных случаях Tveter и Mathisen (1976), J. Lange и W. Hardt (1977).

Крайне редко для лечения мочеточниково-влагалищных фистул применяют пересадку мочеточников в кишку. М. Lacher, В. Кnоrr (1976) оперативной коррекции подвергли 54 больных с такими свищами и только 2 была сделана пересадка мочеточников в кишку.

Выбор той или иной реконструктивной операции зависит прежде всего от локализации и протяженности дефекта мочеточника.

Наряду с другими операциями избавляет больных от мочеточниковых свищей аутотрансплантация почки, которую пересаживают в лодвздошную область, а мочеточник соединяют с мочевым пузырем. Эта операция требует достаточного опыта не только в реконструктивной хирургии мочевых органов, но и в сосудистой хирургии. Аутотрансплантацию почки чаще применяют при стенозе почечной артерии, аневризматическом стенозе, но в последнее время и при травме мочеточников. А. С. Novick и соавт. (1980) применили ее у 67 больных, из них у 10 — по поводу травмы мочеточника. Успешно ее выполнили В. С. Рябинский и И. С. Колпаков (1975), Н. А. Лопаткин и соавт. (11981), I. Е. Almgard (1974), P. van Caugh и соавт. (1975), J. L'Hermite et al. (1982), J. M. Gil-Vernet (1982) и др.

Сохраняет почку перекрестный мочеточниково-мочеточниковый анастомоз. Нижнесрединной лапаротомией выделяют мочеточник до начала обструкции и пересекают его. Контралатеральный мочсеточник обнажают проксимальнее перекреста с подвздошными сосудами. В туннель, образованный между задней париетальной брюшиной спереди, аортой и нижней полой веной сзади, проводят травмированный мочеточник. Анастомоз между мочеточниками осуществляют по типу конец в бок. Париетальную брюшину зашивают, забрюшинное пространство дренируют.

Уретероцистоанастомоз показан, когда свищи расположены в юкставезикальном отделе.

Идея операции принадлежит W. Tauffier (1877), который абдоминальным доступом трансплантировал мочеточник в мочевой пузырь. Спустя год G. Simon произвел эту операцию чрезвлагалищным доступом.

Много ценных технических дополнений внесли Я. О. Алксне (1907), Н. Л. Кернесюк (1962), Н. А. Лопаткин (1972), Paoli (1888), J. Sampson (1902), Н. Fritsch (1916) и др.

Впервые выполнили уретероцистоанастомоз по поводу мочеточниково-влагалищных фистул P. Bazy (1898) и А. Г. Подрез (1907).

Операция успешна, когда новое устье мочеточника обеспечивает свободный отток мочи из почки и препятствует пузырно-лоханочному рефлюксу.

Анатомически она вполне обоснована, поскольку эпителиальный покров мочеточника и мочевого пузыря имеет одинаковое строение. Выполнение ее возможно только при травме дистального отдела мочеточника небольшой протяженности.

Большинство хирургов проводят эту операцию абдоминальным доступом, позволяющим осуществить ее вне- и чрезбрюшинно.

Технически проще выполнить операцию чрезбрюшинно. Однако последующая экстраперитонизация нередко бывает затруднена, а при неплотном прилегании тканей в месте пересадки мочеточника и недостаточном дренировании раны увеличивается опасность развития перитонита. Более безопасным является, конечно, внебрюшинный подход и в неосложненных случаях он имеет определенное преимущество.

Положение больной во время операции лежа на спине, ноги уложены на ногодержатели. Разрез напоминает перевернутую хоккейную клюшку. Его начинают на 3—4 см кнутри от подвздошного гребня, продлевают вниз до наружного края прямой мышцы живота, а затем направляют горизонтально над лобковым симфизом до средней линии живота. При необходимости рану можно расширить в нужном направлении и, если имеются показания, одномоментно выполнить операцию на другом мочеточнике. Рекомендуемый доступ обеспечивает достаточный простор для действия хирурга, создает хорошие условия для мобилизации мочеточника и мочевого пузыря, а также для оттока мочи и раневого отделяемого за пределы мочевых органов. Затем выделяют прямую мышцу живота и берут ее на резиновую держалку. Мышцы не рассекают и тем самым наносят минимальную травму нервным волокнам. Применяют также разрез Пирогова, который проводят в подвздошной области почти до места прикрепления прямой мышцы живота к лобковой кости. Послойно рассекают кожу, апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Этот доступ пользуется широкой популярностью среди хирургов.

У больных со скудно развитой подкожной жировой клетчаткой мышцы передней брюшной стенки можно разводить послойно, не пересекая их. При двусторонних мочеточниково-влагалищных свищах наиболее благоприятные условия создает надлобковый дугообразный разрез. После рассечения поперечной фасции брюшину отодвигают кнутри, насколько позволяют рубцовые спайки брюшины с подлежащими тканями, и приступают к выделению мочеточника в нижней его трети.

Мочеточник может быть настолько замурованным в рубцовых тканях, что обнаружить его нижнюю треть оказывается крайне трудным. Растянув рану кверху или расширив ее путем рассечения мышц и апоневроза, выделяют мочеточник выше перекреста с подвздошными сосудами.

Когда вскрыта брюшная полость, мочеточники определяют путем пальпации или визуально. При выраженных изменениях топографии тазовых органов вскрывают заднюю париетальную брюшину на уровне разветвления общей подвздошной артерии — левый мочеточник находится у места ее деления, а правый — пересекает наружную подвздошную артерию. Мочеточники, как правило, расширены. Идентификацию осуществляют по сократительным движениям. Под него подводят “держалку” из мягкой резины и острым путем выделяют по направлению к мочевому пузырю. Очень осторожно изолируют мочеточник от подвздошных сосудов, особенно в участках, где он располагается в рубцовом или воспалительном инфильтратах. Ранения подвздошных сосудов и кишечника при выделении тазового отдела мочеточника не являются большой редкостью.

Выделение травмированного мочеточника имеет свои естественные пределы, поскольку ближайший к свищу отрезок настолько изменен, что соединение его с мочевым пузырем не обеспечивает нормальной функции искусственно созданного устья, а недостаточная васкуляризация этой части приводит к образованию нового стеноза. В связи с этим не следует стремиться во что бы то ни стало сократить дефект мочеточника, а по возможности нужно сохранить его сосуды и окружающую клетчатку, которые обеспечивают успех операции.

Мочеточники пересекают поперечно в пределах здоровых тканей. Расположенную в рубце культю, как правило, не лигируют. В проксимальный конец мочеточника на глубину 12 — 15 см вводят полиэтиленовую трубку — “шину”, соответствующую его диаметру и снабженную несколькими боковыми отверстиями, и фиксируют к стенке тонкой кетгутовой нитью, не срезая ее концы. Интубационная трубка обеспечивает хороший отток мочи из почки и способствует формированию искусственного устья. Мочеточник отводят кверху, где его удерживают марлевыми салфетками.

Не следует брать почечный конец мочеточника металлическими зажимами или другими твердыми инструментами. Сохранение крово- и лимфообращения мочеточника — это профилактика послеоперационных фистул и стенозов.

Заднюю париетальную брюшину над мочеточником зашивают. После введения антибиотиков брюшную полость закрывают наглухо. Затем выделяют мочевой пузырь. Здесь также могут быть затруднения из-за окружающих рубцов или склероза околопузырной клетчатки, особенно после проведенной лучевой терапии. Острым путем экстраперитонизируют соответствующую половину пузыря и на переднюю стенку ее накладывают две провизорные шелковые лигатуры. Для анатомической ориентации и облегчения мобилизации мочевого пузыря можно наполнить его асептической жидкостью или ввести в пузырь металлический катетер. Между “держалками” широко вскрывают мочевой пузырь, чтобы визуально осуществлять контроль при формировании анастомоза. Дополнительно растянув рану крючками, перфорируют стенку мочевого пузыря длинным, тонким изогнутым зажимом в намеченном для имплантации мочеточника месте и подводят к этому отверстию мочеточник. При формировании такого “канала” мускулатура мочевого пузыря травмируется минимально, что обеспечивает в последующем активную функцию искусственного устья. Пересаживать мочеточник следует в участок пузыря, полностью сохранивший свою эластичность.

Трансплантация мочеточника в свод или в боковую стенку мочевого пузыря очень редко заканчивается успешно, так как в этих местах проходят мощные мышечные волокна и мочеточник постоянно подвергается смещениям и перегибам в зависимости от фазы заполнения или опорожнения мочевого пузыря. Иногда развиваются рефлюксы, для устранения которых требуются повторные оперативные вмешательства. Лучше всего имплантировать мочеточник в дно мочевого пузыря над мо чепузырным треугольником.

Мочеточниково-пузырный анастомоз — один из основных этапов операции. Важнейшее требование — не должно быть натяжения мочеточника. Для этого иногда приходится пересекать срединную пупочную и лобково-пузырные связки, чтобы мочевой пузырь сделать более мобильным.

Захватив браншами конец катетера и лигатуры, осторожно втягивают мочеточник через “туннель” в мочевой пузырь на глубину примерно 2—3 см. Создать надежный анастомоз между мочеточником и мочевым пузырем можно несколькими способами.

Проксимальный конец мочеточника рассекают продольно на 4—6 мм и таким образом получают два лоскута, которые подшивают к слизистой оболочке мочевого пузыря (способ Сампсона).

В последние годы мы применяем несколько видоизмененный способ Рикардо — Блохина. Расщепленный проксимальный конец мочеточника выворачивают в виде “манжетки” и края его закрепляются четырьмя кетгутовыми швами. Этими же нитями край “манжетки” фиксируют к стенке пузыря.

Вполне надежен и способ Фрича: культю мочеточника имплантируют в мочевой пузырь на глубину 2—3 см и отдельными кетгутовыми швами фиксируют его к стенке. Таким образом, культя мочеточника остается свободно висящей в просвете мочевого пузыря, и вскоре она со всех сторон “обрастает” слизистой оболочкой.

Заслуживает внимания метод Лопаткина: мочеточник проводят в полость мочевого пузыря, на слизистой оболочке делают разрез, соответствующий длине погруженной культи мочеточника; затем расщепляют мочеточник по передней поверхности и соединяют края его со слизистой оболочкой мочевого пузыря. Наилучшие результаты дает так называемый туннельный метод имплантации мочеточника. Чтобы выполнить такой анастомоз, слизистую оболочку мочевого пузыря в намеченном для имплантации участке надсекают в двух местах на расстоянии 3—4 см. При помощи кривых ножниц делают “туннель” под слизистой оболочкой. У верхнего ее надреза перфорируется стенка мочевого пузыря и через образованное отверстие вводят мочеточник. Затем его проводят под слизистой оболочкой и у нижнего края разреза выводят в просвет мочевого пузыря, где укрепляют отдельными кетгутовыми нитями. Такой длинный туннель в стенке мочевого пузыря создает эффективный антирефлюксный механизм. Количество фиксирующих швов должно быть минимальным — не более 3—4.

Независимо от способа наложения анастомоза дополнительно фиксируют снаружи адвентициальную оболочку мочеточника к стенке мочевого пузыря двумя — тремя отдельными кетгутовыми швами. После выведения “шины” наружу по уретре мочевой пузырь ушивают наглухо узловыми кетгутовыми швами. Для укрепления первого ряда швов дополнительно на стенку мочевого пузыря накладывают два Z-образных шва. В мочевой пузырь по уретре вводят катетер Фолея, наполняя баллон жидкостью (10—20 мл), и оставляют его на 10—12 дней.

Для предотвращения мочевых затеков, которые могут возникать в связи с негерметичностью швов, к месту мочеточниково-пузырного анастомоза подводят 2—3 резиновые трубки, которые обеспечивают надежное дренирование: удаляют излившуюся мочу и тем самым уменьшают возможность инфицирования. Рану закрывают узловыми кетгутовыми швами путем сближения мышц и поверхностей фасции. Кожу ушивают узловыми шелковыми швами. Мочеточниковый и пузырный катетер раздельно фиксируют шелковыми лигатурами к малым губам.

Эта операция дает мало осложнений и технически относительно проста.

Еще несколько десятилетий тому назад, опасаясь перитонита, пластику мочеточника выполняли чрезвлагалищным доступом. Больную при этом укладывают в положение для влагалищных операций. Растянув влагалище зеркалами, фиксируют шейку матки. Рассекают слизистую оболочку влагалища латерально от края шейки. Выделяют поврежденный мочеточник на протяжении 5—6 см, а затем освобождают заднюю стенку мочевого пузыря. Выполнить это проще, когда опущены стенки влагалища. После отсечения мочеточника над местом обструкции на его конец накладывают длинную щелковую лигатуру, а в просвет вставляют “шину” и фиксируют кетгутом. По уретре в мочевой пузырь вводят тонкий корнцанг и перфорируют его изнутри кнаружи. Этим же корнцангом захватывают лигатуру, наложенную на конец мочеточника, и “шину” и выводят их по уретре наружу.

Слегка подтягивая нитку, имплантируют мочеточник в просвет мочевого пузыря на глубину 2—3 см. С помощью 3—4 одиночных кетгутовых швов фиксируют мочеточник к мочевому пузырю, а затем удаляют провизорную лигатуру. К месту анастомоза подводят резиновую трубку и ушивают рану влагалища. Пассаж мочи осуществляют с помощью катетера Фолея.

Следует, однако, отметить, что уретероцистонеостомия влагалищным доступом имеет существенный недостаток — основные этапы операции приходится выполнять в глубоком и узком операционном поле. Операцию легче осуществить при свищах, развившихся в результате родовой травмы. При гинекологических фистулах очень трудно найти и выделить мочеточник, замурованный в рубцовой и фиброзной ткани.

А. В. Шатский еще в 1906 г. писал: “Свищ может оказаться совершенно недоступным для операции через влагалище, потому что лежит высоко и этим путем выделить мочеточник из рубцовой ткани совершенно невозможно. Это бывает, когда свищи развиваются после обширных омертвений и окружены плотным, неподвижным рубцом”.

Трудности порой бывают настолько велики, что даже такие крупные хирурги, как С. П. Федоров (1923), Н. Falk (1951) и др., были вынуждены заканчивать операцию нефрэктомией.

Очевидно, по этим соображениям уретероцистонеостомию влагалищным доступом в настоящее время применяют редко.

Операция Боари показана в тех случаях, когда зона повреждения мочеточника распространяется на весь тазовый его отдел.

Впервые при мочеточниково-влагалищных фистулах ее выполнили N. F. Ockerbladt (1936) и G. Caughlan (1942).

В 1953 г. А. П. Фрумкин успешно применил эту операцию по поводу двусторонних мочеточниково-влагалищных фистул. До них только G. Nystom в 1918 г. воспользовался этим методом для восстановления пассажа мочи, нарушенного опухолью женских гениталий. Операция Боари была мало известной, хотя гениальная мысль создать “мост” между мочеточником и мочевым пузырем принадлежит W. Van Hook (1893) и A. Boari (1894).

Решением Международной терминологической комиссии ей присвоено имя итальянского хирурга A. Boari. В клиническую практику эта операция вошла только в начале второй половины XX столетия. Противопоказания: сморщенный мочевой пузырь и обширные (более 14—15 см) разрушения дистального отдела мочеточника.

Основные этапы операции:

1. мобилизация мочеточника;
2. иссечение лоскута из мочевого пузыря;
3. формирование искусственного отдела мочеточника;
4. формирование мочеточниково-пузырного анастомоза.

Положение больной на операционном столе такое же, как при чреспузырном доступе к свищу. Большинство хирургов выполняют эту операцию трансперитонеальным доступом. Выделяют мочеточник и пересекают над местом обструкции. Затем обнажают мочевой пузырь. Переднюю его стенку захватывают окончатыми зажимами и по рассечении отдельных соединительнотканных тяжей вытягивают в рану. Вслед за этим частично острым путем, частично тупо выделяют переднюю и боковую стенки мочевого пузыря вплоть до шейки. Из переднебоковой его поверхности иссекают стебель шириной 2—2,5 см, длиной 10—12 см. Его основание примерно в 1 1/2 раза шире дистального конца и располагается у дна пузыря, что обеспечивает кровоснабжение за счет ветвей верхней пузырной артерии. Стебель отворачивают вверх, проверяя, не будет ли натяжения анастомоза. Далее из стебля моделируют трубку, при этом слизистая оболочка находится внутри нее, калибр трубки должен превышать диаметр мочеточника.

Если дефект мочеточника распространяется на весь тазовый его отдел, тогда применяют метод Демеля (1924). Мочевой пузырь вскрывают по наружному краю на стороне, противоположной поврежденному мочеточнику, и разрез направляют косо вверх по передней и задней стенкам. В результате такого разреза получается обширный, охватывающий почти половину мочевого пузыря стебель, который отводят кверху и после сшивания краев раны в него имплантируют мочеточник.

Одной из наиболее эффективных операций считается кишечная пластика мочеточника. У большинства больных, страдающих мочеточниково-влагалищными свищами, уретероцистоанастомоз и операция Боари позволяют восстановить пассаж мочи естественным путем. Однако если такие свищи сопровождаются обширными разрушениями мочеточников и если в результате воспалительных или лучевых поражений бывает резко уменьшена емкость мочевого пузыря, тогда восстановить пассаж мочи можно только с помощью изолированного сегмента кишки.

Прогресс хирургии, достигнутый в последние годы, позволил внедрить эту операцию в урогинекологическую практику. Суть операции заключается в изолировании сегмента тонкой кишки с использованием ее для замены дефекта одного или обоих мочеточников. Кишечная пластика мочеточника — относительно новая в клинической практике операция, несмотря на то, что в эксперименте ее впервые выполнили в 1900 г. G. D'Urso и A. de Fabii.

В последующие годы клинические и экспериментальные исследования, проведенные А. Е. Мельниковым (1912), П.М. Якимовой (1954), А. П. Фрумкиным (1954), Д. В. Каном (1957), Е. П. Цветовым (1959), А. Ф. Ревуновым (1973), Н. А. Лопаткиным (1978), A. Vana (1926), D. Annis (1953), М. Bilker (1954) и др., подтвердили возможность применения выключенной петли кишки в восстановительной хирургии мочеточника.

F. G. Longvet первый в 1944 г. выполнил кишечную пластику мочеточника по поводу двусторонних мочеточниково-влагалищных фистул, которые образовались после радикальной операции по поводу рака шейки матки. Мочеточниковый свищ слева удалось закрыть с помощью постоянного катетера, а справа развилась выраженная стриктура, так как мочеточниковый свищ располагался слишком высоко, а околопузырная клетчатка была резко инфильтрирована. Экскреторная урография выявила значительный гидроуретеронефроз, который прогрессировал. После замещения сегментом подвздошной кишки тазового отдела правого мочеточника прекратилось непроизвольное выделение мочи и восстановилась функция почки. Через 3 года больная умерла от рака.

В 1950 г. С. Muller по поводу двусторонней обструкции мочеточников, наступившей также после операции Вертгейма, применил интестинальную пластику на обеих сторонах с интервалом в 10 нед. Спустя 4 года А. П. Фрумкин выполнил эту операцию на единственной почке по тем же показаниям. Ф. А. Клепиков (1964) произвел замещение нижних половин обоих мочеточников кишечной петлей подковообразной формы с хорошим результатом у больной с двусторонними мочеточниково-влагалищными свищами. L. N. Pyrah и F. R. Raper (1955) пересадили мочеточники в изолированную петлю подвздошной кишки и наложили анастомоз между ней и мочевым пузырем у женщины, которой ранее оба мочеточника были пересажены в кишку в связи с обширным пузырно-влагалищным свищом. К этой операции ввиду разрушений мочеточников на большом протяжении обращались многие хирурги.

Мобилизацию мочевых путей для включения в них сегмента кишки производят так же, как при других пластических операциях.

Клюшкообразный разрез позволяет не только обнажить мочеточники и соответствующую половину мочевого пузыря, но и произвести необходимые этапы операции, связанные с мобилизацией кишечного трансплантата.

Многочисленными исследованиями доказано, что по физиологическим свойствам тонкая кишка более пригодна для замены мочеточника, так как оба эти органа предназначены для транспортировки продуктов обмена веществ. Казалось бы, для этой цели лучше использовать толстый кишечник, поскольку абсорбция в нем меньше. Однако поскольку контакт мочи с изолированным сегментом кишки непродолжителен, то стойких изменений биохимических показателей и электролитного баланса крови не наступает, а в техническом отношении использовать тонкую кишку всегда легче.

Подвижная и достаточной длины брыжейка тонкого кишечника позволяет легко и без натяжения заменить разрушенный отрезок мочеточника, а богатое кровоснабжение способствует хорошему приживлению трансплантата. Выбирая сегмент подвздошной кишки, обращают внимание на его длину, подвижность и васкуляризацию.

Необходимо стремиться установить сегмент кишки в изоперистальтическом направлении. При замене левого мочеточника установление тока мочи в изоперистальтическом направлении не представляет затруднений, так как направление перистальтики петли соответствует току мочи по мочеточнику. При замене правого мочеточника изоперистальтический монтаж кишечной петли не всегда возможен. Для этого нужно повернуть брыжейку на 180°, что таит в себе угрозу нарушения кровообращения вплоть до омертвения трансплантата. В таких случаях без серьезных последствий ее можно установить в антиперистальтическом направлении.

Кишечная петля должна располагаться между двумя хорошо определяемыми группами брыжеечных сосудов, чтобы сохранить максимум кровоснабжения для мобилизованного отрезка кишки. В связи с этим еще до изолирования кишки брыжейка должна быть осмотрена.

Наметив сегмент кишки, в первую очередь рассекают брыжейку у проксимального его конца. В бессосудистую часть ее вводят зажим, которым расширяют отверстие до тех пор, пока можно будет поместить параллельно два зажима, которые накладывают перпендикулярно оси кишечника, как можно ближе к кишке. Брыжейку зажимают в клеммы на расстоянии примерно 1,5—2 см от ее основания и пересекают между ними. После наложения шелковых лигатур клеммы удаляют. Точно так же брыжейку разделяют у дистального конца кишечного сегмента. Кишку пересекают поперечно в проксимальном и дистальном отделах. Сегмент кишки отводят в сторону и удерживают влажными тампонами. Восстанавливают проходимость тонкого кишечника путем анастомоза конец в конец или бок в бок двумя рядами швов. После наложения анастомоза отверстие в брыжейке ушивают несколькими узловыми шелковыми швами. Далее изолированный сегмент кишки освобождают от содержимого и промывают антисептической жидкостью. При двустороннем поражении чаще используют S-образную кишечную петлю. Подготовив трансплантат, его вместе с брыжейкой выводят в забрюшинное пространство. Брюшную полость после введения в нее антибиотиков ушивают наглухо. Затем осуществляют мочеточниково-кишечный анастомоз.

Известно около 80 различных способов соединения мочеточника с сегментом кишки, но наиболее распространенными являются следующие.

Анастомоз конец в конец. Проксимальный конец кишечной петли частично зашивают с краев, а в середине оставляют отверстие, через которое проводят мочеточник. После погружения мочеточника в просвет кишки на глубину 2—3 см его подшивают к слизистой оболочке кишки. А. П. Фрумкин предлагает предварительно заворачивать внутрь серозную поверхность проксимального конца кишки на протяжении 3— 4 см с тем, чтобы при анастомозе мочеточника с кишкой соприкасались между собой однородные ткани (серозные покровы). R. Kuss соединяет мочеточник с кишечным сегментом конец в конец без инвагинации.

Некоторое преимущество имеет анастомоз конец в бок. Проксимальный конец кишечной петли ушивают наглухо. В противоположной брыжейке стенке кишки в 3—5 см от проксимального конца делают отверстие. Косо срезанный конец мочеточника сшивают со слизистой оболочкой кишки двухрядными кетгутовыми швами. Такой видоизмененный способ Несбита в большинстве случаев позволяет создать большую площадь анастомоза.

Кишечно-пузырный анастомоз мы предпочитаем накладывать путем имплантации кишечного сегмента в мочевой пузырь ближе к его дну по способу конец в бок.

Поскольку после радикальной операции, как правило, мобилизация мочевого пузыря затруднена, то для облегчения ее по уретре вводят в пузырь металлический буж, над которым внебрюшинно вырезают “окно” соответственно размеру кишки. Затем на край дистального конца кишечной петли накладывают длинные кетгутовые лигатуры, которые привязывают к концу бужа. На этих нитях дистальный конец кишки инвагинируют в пузырь на глубину 1 —1,5 см и оба органа сшивают в циркулярном направлении двухрядными узловыми кетгутовыми швами. Внутренний ряд швов захватывает все слои кишки и мочевого пузыря; наружный проникает через серозно-мышечные слои кишки и мышечный слой пузыря.

Резиновую трубку—“шину”, установленную в кишечном сегменте, выводят из мочевого пузыря по мочеиспускательному каналу и рядом с ней устанавливают в среднем на 10—12 дней катетер Фолея. Дренажная трубка обеспечивает отток мочи из почки, препятствует парезу трансплантируемой петли кишки и способствует более быстрому заживлению анастомозов. К анастомозам подводят резиновые дренажи и тампоны.

По показаниям дренируют клетчатку малого таза через запирательное отверстие. Операционную рану зашивают послойно. Дренажные трубки раздельно фиксируют к коже.

Успех операции обеспечивают состоятельный кишечный анастомоз, хорошая васкуляризация трансплантата, проходимость мочеточниково-кишечного и кишечно-пузырного анастомоза и надлежащее дренирование клетчатки малого таза. При правильной оперативной технике кишечная пластика мочеточника является относительно безопасной операцией.

Наш клинический опыт подтверждает, что энтеропластика мочеточника не приводит к резким и продолжительным сдвигам в биохимических показателях крови, после нее не наблюдается пузырно-мочеточниково-лоханочных рефлюксов с их общеизвестными последствиями. В настоящее время имеются все основания считать, что кишечная пластика мочеточников получила признание и применение в урогинекологической практике. Благодаря этой операции закрываются мочеточниковые свищи, а морфологическое и функциональное состояние почечной ткани остается вполне удовлетворительным. Как правило, эту операцию мы применяем при суб- и тотальном поражении мочеточников или окружающих его тканей. По поводу мочеточниково-влагалищных фистул она была выполнена только в единичных случаях.

Успех операции зависит от сохранившейся функции почек и мочеточников выше места обструкции, а также и от удовлетворительного анатомического и функционального состояния мочевого пузыря. Что же касается новообразованного отдела мочеточника, то он способен активно транспортировать мочу из почки. С оптимизмом смотрит на эту операцию К. Uhlir (1970), располагающий собственными 34 наблюдениями, причем у 5 больных была произведена билатеральная пластика. Умер один больной. Накопленный опыт многих клиник мира позволяет надеяться, что в будущем кишечная пластика мочеточника займет определенное место в арсенале хирургической помощи этой тяжелой группе больных.

Таким образом, у больных с мочеточниковыми свищами при сохраненной функции почки и удовлетворительном общем состоянии показаны органосохраняющие операции. Характер их зависит от уровня поражения мочеточника. При поражении юкставезикального отдела мочеточника, как правило, выполняют уретероцистонеостомию, а при более обширном поражении тазового отдела — операцию Боари или кишечную пластику мочеточника. С помощью этих операций достигается максимальное приближение к нормальным анатомо-физиологическим взаимоотношениям мочеточника и мочевого пузыря.

Выполненные по строгим показаниям пластические операции на мочеточниках являются относительно безопасными. Послеоперационная летальность колеблется от 2 до 3%. Неблагоприятные исходы чаще имеются у раковых больных, подвергшихся комбинированной терапии.

Крайне редко применяют пересадку мочеточников в кишку, поскольку при ней неизбежно нарушается функция почек. Разумеется, в этих случаях речь идет о больных, которые излечены от рака. Такие больные должны находиться под постоянным наблюдением, так как в любое время может наступить ухудшение функции почки.

137 больным нами восстановлена проходимость мочеточника, сохранена и улучшена функция почки.

Все описанные операции показаны также при мочеточниковых свищах с другой локализацией наружного отверстия — мочеточниково-промежностных, мочеточниково-кожных и, конечно, мочеточниково-маточных.

В тех случаях, когда реконструктивные операции произвести невозможно, или когда имеется полное разрушение почечной ткани, производят нефрэктомию, которая избавляет больных от непроизвольного выделения мочи. Техника этой операции хорошо разработана и при здоровой контралатеральной почке всегда дает положительные результаты. Первую нефрэктомию по поводу мочеточниково-влагалищного свища произвел G. Simon 46-летней больной, которой в течение 18 месяцев сделали 4 операции, направленные на закрытие фистулы, развившейся после овариэктомии. Вначале была сделана попытка облитерировать мочеточник нитратом серебра. Ввиду безуспешности этой манипуляции 20 августа 1869 г. G. Simon удалил почку.

В России первую нефрэктомию по поводу этого недуга сделал В. В. Успенский в 1893 г.

Faure в 1933 г., касаясь терапии таких фистул, писал: “Когда приходится иметь дело с односторонним свищом, который не имеет тенденции к самостоятельному рубцеванию или же сопровождается инфекцией почки, единственным целесообразным вмешательством следует считать нефрэктомию”.

Несмотря на то что нефрэктомия устраняет непроизвольное выделение мочи, она представляет серьезный риск, когда в рубцово-воспалительный процесс вовлечен мочеточник другой почки. Еще в 1897 г. Н. Fritsch указывал, что удаление здоровой или еще функционирующей почки с целью устранения мочеточниковой фистулы является “погрешностью против искусства”. К такому способу лечения мочеточниковых фистул следует прибегать только в случае полного разрушения почечной ткани или когда состояние больных не позволяет провести реконструктивные операции. Само собой разумеется, что операция производится только у больных с сохраненной функцией противоположной почки.

Больную укладывают на здоровый бок. Ногу на этой стороне сгибают в коленном и тазобедренном суставах, а на стороне операции оставляют выпрямленной и поворачивают ее кнаружи. Затем ноги больной фиксируют ремнем к операционному столу. Валик, расположенный под поясничной областью, поднимают до отказа вверх, а головной и ножной концы стола опускают. Такое положение больной на операционном столе наиболее удобно для хирурга и двух его ассистентов.

Для нефрэктомии можно использовать различные доступы. Мы в основном применяем передний внебрюшинный доступ разрезом от края XII ребра вдоль линии поясничной мышцы к подвздошному гребню, обнажаем околопочечное пространство. Гемостаз. Почку и мочеточник предпочитаем освобождать острым путем, а не тупым расслоением с помощью пальца или тупфера. Вначале освобождаем нижний, а затем верхний полюс почки. На сосудистую ножку почки накладываем клеммы Федорова и перевязываем ее двумя толстыми кетгутовыми лигатурами, одну из них путем прошивания. Затем почку отсекаем от ножки. Мочеточник обязательно стараемся перевязать и пересечь как можно ниже. К почечной “ножке” подводим на 48 ч марлевый тампон. Рану послойно ушиваем. При наличии выраженного воспалительного процесса в почке и околопочечной клетчатке производим субкапсулярную нефрэктомию. Сначала отделяем капсулу, а затем лигируем сосуды и отсекаем почку. После этой операции непроизвольное выделение мочи прекращается. R. E. Symnonds (1971) оперировал 68 больных по поводу мочеточниково-влагалищных фистул и у половины удалил почку. М. Lacher и В. Knorr (1976) нефрэктомию произвели 5 из 54 больных. Органоудаляющие операции в нашей клинике выполнены у 31 больной, из них у 4 путем искусственной эмболизации почечной артерии (Рушанов И. И., 1983). У этих больных имелись значительные деструктивные изменения почечной паренхимы. Ангиографическую нефрэктомию в своей практике применили Nadalini и соавт. (1981). Мочеточниково-влагалищные свищи у одной больной появились после радикальной операции по поводу рака матки, а у другой после удаления сигмовидной ободочной кишки тоже по поводу рака.

Таким образом, устранить недержание мочи при мочеточниково-влагалищных свищах можно посредством удаления почки или с помощью пластической операции на мочеточнике. Успех органосохраняющих операций зависит от состояния уродинамики мочеточника выше места его обструкции и анатомической и функциональной сохранности мочевого пузыря.

Мочеточниково-маточные свищи встречаются крайне редко. Schtolz описал такой свищ в 1828 г. Единичных больных наблюдали Tequier и Piper (1973), J. Krakowski (1980). По данным Diknovnikov и соавт. (1973), описано 40 случаев мочеточниково-маточных фистул.

Мы оперировали 3 больных с такими свищами. Мочеточниково-маточные свищи возникают в результате медицинского аборта или кесаревого сечения в нижнем сегменте.

Клинические признаки болезни при этих свищах идентичны с мочеточниково-влагалищными. Применяют те же методы исследования. Подтвердить диагноз можно, обтурируя шейку матки. При этом вскоре появляются боли в почке.

Лечение такое же, как и при мочеточниково-влагалищных свищах.

"Руководство по акушерской и гинекологической урологии" Д.В.Кан - конспект.