Оперативное лечение пузырно-влагалищных свищей.

Лечение больных с пузырно-влагалищными свищами осуществляют главным образом оперативными методами. Основная цель операции — восстановитьпроизвольное мочеиспускание естественным путем, сохраняя нормальные взаимоотношения между мочевыми и половыми органами. Первую успешную операцию произвел Mettauer в 1833 г. Для закрытия обширных пузырно-влагалищных свищей предлагают фиктировать освеженную заднюю губу шейки матки к свищу. S. Freund (1926) дефект мочевого пузыря прикрывает телом матки. Для этого ушивают ее шейку, а матку соединяют с мочевым пузырем. После закрытия фистулы менструальная кровь выделяется через мочевой пузырь.

Производят и антифизиологические операции — пересадку мочеточников в кишку или кольпоклейзис. В настоящее время перечисленные операции при таких свищах делают редко. J. H. Ridley (1973) по поводу пузырно-влагалищных фистул 58 больным произвел кольпоклейзис.

Не подлежит дискуссии тот факт, что пластика пузырно-влагалищных свищей представляет значительные трудности.

С. И. Спасокукоцкий по этому поводу еще в 1903 г. писал: “Зашивание свища, по справедливости, считается одной из самых неприятных операций, незначительность и глубина операционного поля стесняет все движения, затрудняет действия ножом, иглой и делает операцию утомительной и хлопотливой. Другая неприятная сторона — это частые неудачи, заставляющие повторно прибегать к этой же операции, а зачастую также безуспешно.”

Методы оперативного лечения пузырно-влагалищных свищей разнообразны. Roonhausen (1669) предлагал иссекать края фистул и зашивать ее непрерывным швом. Ввиду неэффективности этот метод в настоящее время почти полностью оставлен.

Обширные дефекты мочеполовой диафрагмы закрывают какой-либо тканью, на которой не осаждаются соли. Их применяют, когда края раны без натяжения не соприкасаются.

П. М. Буйко (1939) применял плацентарную ткань, обладающую литическими свойствами. Она содержит в себе биологические вещества: фолликулин, пролан и гормоны желтого тела. Предварительно фистулу стягивают кетгутовыми нитями, а затем укладывают плаценту в виде свободного трансплантата, покрывая ее слизистой оболочкой влагалища.

Л. К. Савицкая (1972) для закрытия дефекта в пузырно-влагалищной перегородке применяет синтетические ткани. Однако они мало пригодны, так как на них оседают соли и в дальнейшем развиваются тяжелые инкрустирующие циститы.

Н. Д. Чибисов (1967), I. Kiricuta и А. М. В. Golstein (1972), A. Constantini и со авт. (1980) используют пластические свойства большого сальника. Оментопластика усиливает процессы рубцевания и повышает герметичность. Положительно себя зарекомендовали распластанная тонкая кишка, лиофилизированная твердая мозговая оболочка, консервированный перикард, пластинки из золота и др. (Орлов В. А., Полякова А. М., 1974; Malin N. et al., 1967; Triel К. П., Branen, 1974).

Мы убеждены, что у подавляющего большинства больных можно устранить недержание мочи, не применяя биологически активных тканей, а тем более синтетических тканей. При этом величина фистулы не имеет решающего значения.

Решение этой проблемы зависит в основном от двух факторов: методики фистулорафии и доступа для выполнения операции. Относительно первого вопроса принципиальных расхождений нет. Большинство хирургов применяют метод расщепления в различных модификациях. Его предложил Collis в 1852 г., но претворили в жизнь и доказали преимущества J. М. Sims (1852), Г. А. Савостицкий (1863), Я. П. Беляев (1886), Н. Н. Феноменов (1896) и др.

Всегда надо удалять рубцовую ткань в зоне фистулы, чтобы без натяжения соединить края раны.

Большое значение для успешного лечения имеет доступ, из которого выполняют фистулопластику. Выбор доступа — это, пожалуй, один из самых трудных вопросов в хирургии пузырно-влагалищных свищей. Разработаны многочисленные доступы, причем некоторые из них, например парасакральный, перинеовагинальный и др., весьма опасны. Pedronetto (1969) во время фистулорафии травмировал прямую кишку и впоследствии образовался кишечно-влагалищный свищ.

Доступ должен создать достаточно большой обзор и наилучшие условия для тщательного ушивания травмированных стенок мочевого пузыря и влагалища. Выбор доступа зависит от многих факторов, в том числе и от индивидуальных особенностей больных. Не последнее место имеет опыт и привязанность хирурга к тому или другому доступу. При равных прочих условиях предпочтение следует отдать доступу, к которому хирург привык и, разумеется, лучше им овладеет. Гинекологи традиционно предпочитают чрезвлагалищный доступ, урологи — чреспузырный, а хирурги — абдоминальный чрезбрюшинный. Например, А. 3. Уразаев (1974) из 199 фистулорафии применил влагалищный доступ в 194 (97,5%) случаях. М. А. Мир-Касимов (1938) оперировал 69 женщин по поводу пузырно-влагалищных свищей и 13 больным из-за невозможности подойти к свищу через влагалище произвел пересадку мочеточников в кишку.

Мы категорически возражаем против применения исключительно одного, в частности, влагалищного доступа в терапии пузырно-влагалищных свищей. Анатомически этот доступ имеет много преимуществ, но нельзя считать его единственным. У некоторых женщин с мочеполовыми свищами влагалище склерозировано и настолько сужено, что выполнить фистулопластику из этого доступа технически невозможно. Чтобы воспользоваться влагалищным доступом, Н. Н. Феноменов (1896) предлагал резецировать лобковые кости и крестец. Эти методы весьма травматичны и часто осложняются остеомиелитом.

Наш многолетний опыт показывает, что для пластики пузырно-влагалищных свищей можно использовать различные доступы: чрезвлагалищный, чреспузырный, абдоминальный (чрезбрюшинный и внебрюшинный) и комбинированный — абдоминально-влагалищный. Каждый из них не заменяет и не исключает друг друга, но имеет свои показания, зависящие в первую очередь от топографоанатомического расположения свища, почек и состояния верхних мочевых путей. Такую точку зрения разделяет S. Petkovic (1957). Из 64 операций по поводу пузырно-влагалищных свищей в 31 он применил чрезвагинальный, а в 33 — чреспузырный доступ.

В. С. Рябинский и соавт. (1982) оперировали 57 больных. Фистулопластику чрезвлагалищным доступом выполнили у 37 больных, чреспузырным у 10, комбинированным у 7, абдоминальным у 3. J. Dorsey (1960) оперировал 17 больных абдоминально-влагалищным доступам. V. F. Marschal (1979) предпочитает чрезвлагалищно-чрезпузырный доступ. Принципиальных возражений против комбинированного доступа у нас нет, но для больной легче, когда операцию выполняют из одного доступа. Между прочим, при пузырно-влагалищных свищах такая возможность имеется почти всегда.

Подводя итоги, можно сказать, что все перечисленные выше доступы правомочны, но выбор их зависит от конкретных условий. Он должен позволить широко отделить мочевой пузырь от стенки влагалища и создать хорошую подвижность краев фистулы. Это является, пожалуй, главным условием для достижения эффекта, как и несовпадение линий швов на влагалище и мочевом пузыре. Форма разреза не может быть стандартной, а должна способствовать большей мобильности тканей в зоне поражения. Труднее всего определить его форму, когда свищ расположен в области мочепузырного треугольника.

Таким образом, оперативное лечение пузырно-влагалищных свищей в последние годы претерпело значительные изменения.

Многие операции не выдержали испытания временем и почти или полностью оставлены. Зато они предопределили новые методы, которые прочно вошли в клинику. Однако вопросы техники операций по поводу пузырно-влагалищных свищей продолжают оставаться актуальными.

Многие годы этот доступ был основным в терапии пузырно-влагалищных свищей. Большинство хирургов отдают ему предпочтение, так как он является более щадящим и сравнительно быстро наступает реабилитация больных.

Впервые чрезвлагалищный доступ применил A. I. Jobert de Lambelle в середине XIX столетия, J. M Sims в 1849 г. с благоприятным исходом выполнил фистулопластику. В дальнейшем этот доступ популяризировали многие отечественные и зарубежные хирурги.

В России фистулопластику чрезвлагалищным доступом впервые выполнили А. Л. Эберман (1878), В. Г. Фаворский (1879). В последующие годы им широко пользовались Д. О. Отт (1914), Н. М. Писарская (1952), Г. В. Пеньков (1958), Л. К. Савицкая (1972) и H. Futh (1918), Ch. Moir (1961), H. Kraatz и W. Fischer (1972), E. Michalowski (1976), J. Lange и W. Hardt (1977) и др.

Оптимальные условия для проведения операции создает этот доступ у чрезмерно тучных женщин, при выраженных рубцовых процессах в абдоминальной области и малой ёмкости мочевого пузыря. Им можно пользоваться, если ранее уже были операции, но непременным условием является наличие физиологических размеров влагалища и эластичность его стенок. Чрезвлагалищный доступ можно применять у девственниц при их согласии на дефлорацию. Фистулопластику легче осуществить при наличии матки или ее шейки, когда хорошо выражена передняя часть свода влагалища. После гистерэктомии фистулорафию выполняют на большой глубине. Обширные рубцы препятствуют мобилизации мочевого пузыря, а регенеративные процессы в этих случаях замедлены. Показания к этому доступу ограничены при малоподвижной матке.

Противопоказанием к нему являются свищи, расположенные в рубцово-сморщенных частях свода и непосредственно граничащие с устьями мочеточников. Серьезным препятствием для выполнения операции из этого доступа являются рубцовая деформация промежности и стеноз влагалища. Не следует им пользоваться у молодых женщин, когда имеется опасность стенозирования и укорочения влагалища.

Если матка сохранена, мы выполняем фистулопластику следующим способом. Больную укладывают в положение для типовых влагалищных операций, но с высоко приподнятыми и широко разведенными ногами, чтобы ягодицы выступали за край стола.

Пластику пузырно-влагалищных фистул можно также выполнить при положении больной на боку, на животе или коленно-локтевом положении, но их применяют крайне редко.

Операционное поле освещают одной центральной бестеневой лампой. Для освещения глубоких отделов операционного поля применяют передвижные светильники или лобные рефлекторы.

Малые половые губы пришивают к коже бедер одной нитью с каждой стороны. С помощью заднего влагалищного зеркала и специальных подъемников создают достаточный обзор операционного поля.

При рубцовом стенозе влагалища перинеотомию осуществляют строго по средней линии, чтобы не повредить сфинктер прямой кишки. При боковой перинеотомии (разрез Шухардта) рассекают волокна мышц, поднимающих задний проход. Инфильтрация 0,25% раствором новокаина (100 мл) облегчает расслоение тканей. Иногда к новокаину для уменьшения кровотечения добавляют 10—20 мл адреналина в разведении 1 : 100000. Шейку матки берут на “держалку” — толстую шелковую лигатуру — и низводят ее ко входу во влагалище.

Круговым разрезом на расстоянии приблизительно 1 см от фистулы рассекают слизистую оболочку влагалища. Однако форма разреза не всегда стандартна. Она меняется в зависимости от локализации свища и количества рубцовых тканей. Д. Н. Атабеков (1963) упорно настаивает только на крестообразном разрезе, Н. Н. Феноменов (1906)—на трехлучевом, Ch. Moir (1954)—ракеткообразном. Отсепаровку влагалища (или шейки матки) от пузырной стенки осуществляют острым путем. Дополнительное расслоение тканей производят тупо. Если отверстие свища имеет плотные, мозолистые края, то их после расслоения тканей иссекают. Тем самым создают хорошую подвижность краев фистулы со всех сторон, что позволяет сопоставить их без натяжения. Futh (1918) оставляет “манжетку” из рубцовой ткани и кисетным швом погружает ее внутрь мочевого пузыря. Эту методику можно рекомендовать только при эластичных краях фистулы. Чтобы облегчить выполнение операции, через фистулу в мочевой пузырь вводят катетер Фолея, наполняют его баллон и подтягивают свищ ко входу во влагалище. Капиллярное кровотечение останавливают марлевыми тампонами, смоченными горячим изотоническим раствором хлорида натрия. На стенку мочевого пузыря накладывают в поперечном направлении отдельные швы из хромированного кетгута. Интервалы между швами не должны превышать 0,8— 0,9 см. Лигатуры завязывают неплотно — нужно только сблизить края раны. После их завязывания “манжетка” выворачивается в просвет мочевого пузыря.

Стенку влагалища, как правило, зашивают нерассасывающимися нитями — капроновыми или лавсановыми — в продольном направлении, и после их связывания обнаженные края оказываются обращенными в просвет влагалища.

Синтетические нити прочны, не вызывают местной воспалительной реакции, легко удаляются через 3—4 мес.

Хорошего сопоставления краев достигают с помощью швов Донати, но при этом целесообразно на каждый конец нити надевать по игле. Таким образом, линии швов на мочевом пузыре и на влагалище не совпадают друг с другом.

После ушивания слизистой оболочки влагалища производят пробу на герметичность путем наполнения мочевого пузыря.

При этом доступе следует соблюдать особую осторожность, чтобы не травмировать устья мочеточников. ОПН после фистулопластики в результате перевязки мочеточников наблюдали А. М. Мажбиц и М. Н. Ковальская (1967). Других осложнений ни во время, ни после операции, как правило, не бывает.

Предложил этот доступ F. Trendelenburg в 1881 г. В России его впервые применил И. Ф. Земацкий (1897). Долгое время его не признавали, считая трудным и опасным. По данным А. М. Мажбица (1938), в Советском Союзе до 1936 г. этот метод применили только у 14 больных.

Возражения против чрезпузырного доступа не были достаточно мотивированными. Например, утверждали, не имея личного опыта, что при этом доступе нельзя тщательно ушить дефект во влагалище. А между прочим, нередки такие случаи, когда никакими другими путями осуществить фистулопластику невозможно.

Внедрению чреспузырного доступа в клиническую практику способствовали Е. П. Двинянинов (1928), С. Н. Лисовская (1929), Д. П. Кузнецкий (1938), А. П. Фрумкин (1959), G. Marion (1931), R. Frank (1945) и др. В настоящее время ему отдают предпочтение В. Н. Скляр (1969), А. А. Назарян (1974), Е. Н. Ладыгин (1977), М. А. Мороз (1980), В. А. Орлов (1981), А. В. Махлин и В. А. Бершадский (1982), Е. Schmiedt (1970), A. Walker (1974), P. Carl и Plactorius (1974), Е. J. Zingg (1975) и др.

В последние годы более широко стали применять этот доступ.

Такие свищи, как правило, расположены глубоко в куполе, и они совершенно недоступны со стороны влагалища.
Обязательное условие для выполнения операции из трансвезикального доступа — достаточная емкость мочевого пузыря.

Противопоказания: выраженные рубцовые процессы в надлобковой области, или громадные грыжи передней брюшной стенки, захватывающие околопузырное пространство, или кишечные свищи, расположенные на пути к мочевому пузырю.

Операцию производят при положении больной на спине с разведенными ногами, уложенными на подколенники, которые опущены почти до уровня поверхности стола. После фиксации конечностей к подколенникам головной конец стола несколько опускают, чтобы больная оказалась в положении Тренделенбурга, в котором она остается до конца операции. Такое положение больной и достаточно глубокий наркоз освобождают малый таз от кишечных петель.

Благоприятные условия создаются, когда операционный стол наклоняют в противоположную от хирурга сторону. Один из ассистентов занимает позицию на противоположной стороне, другой — в центре. Такое положение больной и позиции хирурга с двумя его помощниками обеспечивают достаточный простор при пластике пузырно-влагалищных, пузырно-маточных, мочеточниково-влагалищных и комбинированных пузырно-мочеточниково-влагалищных фистул, а также при пластике по поводу недержания мочи при напряжении (операция Маршалла — Марчетти — Крантца).

Перечисленные операции выполняют из абдоминального (вне- и чрезбрюшинного) или чреспузырного доступа.

Нижнесрединным разрезом между пупком и лобковым симфизом обнажают околопузырное пространство. Выделяют переднюю стенку мочевого пузыря. На нее накладывают две провизорные лигатуры и между ними вскрывают мочевой пузырь на протяжении 4—5 см. При значительных рубцовых изменениях в околопузырных тканях идентификацию мочевого пузыря осуществляют с помощью мужского металлического катетера или бужа, который вводят по мочеиспускательному каналу. Опуская клюв инструмента, приподнимают переднюю стенку мочевого пузыря и острым путем отделяют ее от лобковых костей. У тучных женщин для лучшей экспозиции операционного поля мочевой пузырь обнажают надлобковым дугообразным разрезом.

В мочевой пузырь погружают три зеркала, и ассистенты, широко растягивая рану, создают условия для осуществления фистулорафии. Хирург методически осматривает мочевой пузырь, концентрируя внимание на топографии свища и мочеточниковых устьев. Визуальный контроль особенно важен тогда, когда при цистоскопии не получено исчерпывающей информации. Если фистула граничит непосредственно с устьями мочеточников, то их катетеризуют и пластику осуществляют под контролем катетеров. К концу операции, как правило, катетеры удаляют, но иногда их оставляют на несколько дней с целью предупреждения отека устьев.

Множественные фистулы, расположенные близко друг от друга, объединяют.

Отступя на 1 —1,5 см от краев фистулы, скальпелем на длинной съемной рукоятке отделяют стенку мочевого пузыря от влагалища, держась на безопасном расстоянии от устьев мочеточников. Форма и направление разреза зависят от локализации свища и распространенности рубцовой ткани в области свищевого отверстия, но преимущество имеет циркулярный разрез. Иногда рубцовая ткань, распространяющаяся на стенку влагалища, бывает настолько плотной, что препятствует сближению раневых поверхностей. В таких случаях ее удаляют, чем увеличивается подвижность и достигается сближение краев раны мочевого пузыря и влагалища без натяжения. В отдельных случаях приходится иссекать лоскут из стенки мочевого пузыря и прикрывать им раневую поверхность. Гемостаз обеспечивают прижатием кровоточащих сосудов марлевым тампоном, смоченным горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Операционное поле осушают с помощью отсоса или марлевыми тампонами.

При глубоко расположенных фистулах, чтобы облегчить мобилизацию ее краев, приходится приподнимать заднюю стенку мочевого пузыря. Для этой цели предлагают пользоваться металлическим шаром, к которому прикреплена тонкая проволока. Ее вводят через свищ, а шар располагается во влагалище. Но чаще пользуются кольпейринтерами, марлевыми тампонами и шпателями.

После достижения достаточной подвижности краев раны и возможности сблизить их без натяжения, раздельно, с одинаковой тщательностью зашивают дефекты во влагалище и в мочевом пузыре. Рану влагалища ушивают одиночными капроновыми или лавсановыми нитями, которые накладывают на ее края, и после стягивания их образуют “гребень”, обращенный в просвет влагалища. Затем на раневую поверхность мочевого пузыря накладывают матрацные швы атравматическими иглами с хромированным кетгутом. Расстояние между швами от 0,7 до 1 см. Вначале накладывают швы, а затем их завязывают, обращая особое внимание на угловые швы. После завязывания нитей образуется “гребень”.

Благоприятный исход операции обеспечивается, когда линии швов находятся в разных направлениях.

Пробу на герметичность, как правило, не проводят. Операцию заканчивают эпицистомией или ушивают мочевой пузырь наглухо.

В первом варианте в мочевой пузырь вводят на 10—12 дней катетер Пеццера и рану ушивают однорядными кетгутовыми швами. В позадилобковое пространство на одни сутки оставляют марлевый тампон. Рану ушивают послойно. Больных укладывают на живот и таким образом осуществляют надежное дренирование мочевого пузыря.

Положение больных на животе утомительно. Однако молодые женщины, не обремененные сердечно-сосудистыми страданиями, довольно легко его переносят. Заметим, что положение на животе не является обязательным.

Во втором варианте мочевой пузырь дренируют уретральным катетером на 8—10 дней. М. А. Мороз (1980) вводит в мочевой пузырь по уретре 2 полиэтиленовые трубки, концы которых фиксирует к слизистой оболочке по углам мочепузырного треугольника. Послеоперационный период больные проводят, на спине или на боку. Это положение более физиологичное в моральном отношении.

Основные преимущества чреспузырного доступа в терапии пузырно-влагалищных свищей — хорошая ориентация в мочевом пузыре, исключающая травму мочеточников.

Впервые его применил Dittel в 1893 г. Относительно этого доступа А. П. Губарев (1916) писал: “Рассуждая теоретически, это мог бы быть идеальный метод для всяких высокопомещающихся свищей, но, очевидно, требуется еще много времени, пока мы достигнем такой уверенности в непогрешимости нашей антисептики, что чревосечение сделается операцией совершенно безопасной”.

В условиях современной асептики и антибактериальной терапии чрезбрюшинный доступ не представляет серьезной опасности. Ряд клиницистов являются сторонниками этого доступа (Джавад-Заде М. Д., Тагиева Т. У., 1973; Войно-Ясенецкий А. М., 1974; Гришин М. А. и соавт., 1974; Никольский А. Д., Коффи Л., 1980; Chir, 1972, и др.).

Hydhes (1968) оперирует из этого доступа детей, девственниц и пожилых женщин, когда склерозированы стенки влагалища. Этот доступ используют, когда фистулопластику другими доступами осуществить невозможно, а именно: при малой емкости мочевого пузыря или очень глубоком расположении фистул — в глубине свода влагалища и кпереди от лобковой дуги.

Такую точку зрения разделяет Ch. Moir (1973), который оперировал 431 больную и только в 9 (2%) случаях применил чрезбрюшинный доступ.

Этот доступ обеспечивает хороший обзор, позволяет широко мобилизовать фистулу и тщательно ее ушить. Кроме того, он создает оптимальные условия, когда необходима интерпозиция сальника или брюшинного лоскута между мочевым пузырем и влагалищем.

После вскрытия брюшной полости и рассечения пузырно-маточной связи отделяют заднюю стенку мочевого пузыря от передней стенки влагалища. Частично остро и частично тупо обнажают свищевое отверстие и иссекают его рубцово-измененные края. Вблизи операционной раны расположены мочеточники и их визуально следует контролировать. Оба органа после разделения должны сохранять свою подвижность. Затем, придерживаясь того же принципа, который применяют при других доступах (чрезвлагалищном и чреспузырном) раздельно ушивают дефекты в мочевом пузыре и во влагалище.

После ушивания фистулы брюшинный лоскут или сальник проводят между мочевым пузырем и влагалищем. Брюшную полость после введения в нее 500 000 ЕД пенициллина ушивают наглухо.

В мочевой пузырь по уретре устанавливают катетер, который оставляют в среднем на 8—10 дней.

Нижнесрединным разрезом обнажают околопузырное пространство. Экстраперитонизируют мочевой пузырь до свища, а затем отделяют пузырь от влагалища. Чтобы обеспечить подвижность мочевому пузырю и матке, рассекают лобково-пузырную связку и круглую связку матки. Далее раздельно ушивают свищевые отверстия в мочевом пузыре и во влагалище. Когда имеется риск повреждения мочеточников, чтобы предупредить это осложнение, вскрывают мочевой пузырь и контролируют их устья при ушивании свища.

Сторонниками внебрюшинного метода являются Т. Г. Николайшвили (1974), A. Dodson (1970) и др. Внебрюшинный доступ мало распространен и основная причина кроется в той травме, которую наносят мочевому пузырю при фистулорафии.

Относительно результатов лечения Winckel в 1890 г. писал, что около 1/10 всех женщин с пузырно-влагалищными свищами остаются неизлечимыми, а при обширных свищах 1/4 или даже 1/3 больных не могут быть излечены путем тех или других пластических операций.

По статистике А. А. Трдатьяна (1968), охватывающей 1367 наблюдений, процент положительных результатов после первой операции составляет 57,2.

Более благоприятные результаты получены в специализированных клиниках.

Pacheco и Pratt (1971) у 231 (88%) из 262 больных закрыли пузырно-влагалищные свищи. N. Massoudni (1972) наблюдал 455 больных, у 387 (85%) наступило выздоровление.

Вскоре после закрытия фистул исчезает мочевая инфекция. Контрольные рентгенологические и радиоизотопные исследования показали, что анатомо-функциональное состояние почек и мочеточников не претерпевали изменений. У большинства больных после восстановления произвольного мочеиспускания отмечено улучшение функции почек.

Цистоскопия, проведенная в различные сроки после операций, выявляла гладкие рубцы. С трудом удавалось установить топографию бывшей фистулы. Устья мочеточников ритмично сокращались и из них выделялась моча.

Наш опыт лечения пузырно-влагалищных свищей составляет 357 наблюдений, хорошие результаты получены у 343 (96%). Как правило, выполняли физиологические операции, сохраняющие овариально-менструальную, половую и детородную функции.

Такие результаты нас в настоящее время удовлетворяют, но девиз будущего — все больные с пузырно-влагалищными свищами должны быть излечены. При этом всегда следует стремиться восстановить произвольное мочеиспускание естественным путем, сохранив раздельно функции мочевой и половой систем.

"Руководство по акушерской и гинекологической урологии" Д.В.Кан - конспект.