Острая почечная недостаточность.
Острая почечная недостаточность (ОПН)—одно из самых тяжелых
урологических осложнений, которое встречается в акушерской и
гинекологической практике.
Мы наблюдали ОПН на почве билатеральной обструкции мочеточников после удаления опухолей внутренних половых органов, кесарева сечения, лапаротомии развилась у 21 больной, 16 — по витальным показаниям произведена нефростомия, 4 — пластика мочеточников, а в одном случае удалось провести мочеточниковые катетеры до почечных лоханок. С. Н. Сорокина (1982) наблюдала 32 больных с ОПН, которая наступила после кесарева сечения (12 наблюдений), экстирпации матки (6 наблюдений), надвлагалищной ампутации матки (13 наблюдений) и у одной после лапаротомии.
Для ОПН характерно внезапное нарушение функции почек с резким уменьшением или полным отсутствием мочи. По утверждению Г. П. Кулакова (1975), важную роль в происхождении анурии играет неизбирательная резорбция инфильтрата через поврежденную стенку канальца с развитием отека интерстиция и элементов паренхимы почки. Возникновение и длительность ее зависят не только от морфологических изменений в почках, но и от гуморальных нарушений. ОПН наступает в результате тубулярного некроза, обусловленного значительной кровопотерей во время или после операции. Это осложнение может развиться вследствие реакции на массивное переливание консервированной или конфликтной крови, потери значительного количества воды и солей. Причиной ОПН редко, но бывает ошибочное удаление врожденно единственной или единственно функционирующей, или оставшейся почки. Такое осложнение может развиться в результате окклюзии верхних мочевых путей, что ведет к лоханочно-почечным рефлюксам, отеку интерстициальной ткани и гипоксии.
Вследствие гипоксии наступают некротические повреждения нефрона. Канальцы закупориваются слущивающимися клетками эпителия и пигментными цилиндрами.
Следовательно, резкое уменьшение или полное отсутствие мочи в раннем послеоперационном периоде нуждается в исключении обструкции верхних мочевых путей.
Катетеризация подтверждает обструкцию мочеточника и выявляет уровень поражения. Иногда этой манипуляции вполне достаточно, чтобы устранить препятствие к оттоку мочи. Однако в большинстве случаев требуется оперативное лечение.
Мы наблюдали ОПН на почве билатеральной обструкции мочеточников после удаления опухолей внутренних половых органов, кесарева сечения, лапаротомии развилась у 21 больной, 16 — по витальным показаниям произведена нефростомия, 4 — пластика мочеточников, а в одном случае удалось провести мочеточниковые катетеры до почечных лоханок. С. Н. Сорокина (1982) наблюдала 32 больных с ОПН, которая наступила после кесарева сечения (12 наблюдений), экстирпации матки (6 наблюдений), надвлагалищной ампутации матки (13 наблюдений) и у одной после лапаротомии.
Для ОПН характерно внезапное нарушение функции почек с резким уменьшением или полным отсутствием мочи. По утверждению Г. П. Кулакова (1975), важную роль в происхождении анурии играет неизбирательная резорбция инфильтрата через поврежденную стенку канальца с развитием отека интерстиция и элементов паренхимы почки. Возникновение и длительность ее зависят не только от морфологических изменений в почках, но и от гуморальных нарушений. ОПН наступает в результате тубулярного некроза, обусловленного значительной кровопотерей во время или после операции. Это осложнение может развиться вследствие реакции на массивное переливание консервированной или конфликтной крови, потери значительного количества воды и солей. Причиной ОПН редко, но бывает ошибочное удаление врожденно единственной или единственно функционирующей, или оставшейся почки. Такое осложнение может развиться в результате окклюзии верхних мочевых путей, что ведет к лоханочно-почечным рефлюксам, отеку интерстициальной ткани и гипоксии.
Вследствие гипоксии наступают некротические повреждения нефрона. Канальцы закупориваются слущивающимися клетками эпителия и пигментными цилиндрами.
Следовательно, резкое уменьшение или полное отсутствие мочи в раннем послеоперационном периоде нуждается в исключении обструкции верхних мочевых путей.
Катетеризация подтверждает обструкцию мочеточника и выявляет уровень поражения. Иногда этой манипуляции вполне достаточно, чтобы устранить препятствие к оттоку мочи. Однако в большинстве случаев требуется оперативное лечение.
Симптоматика.
Основной симптом ОПН — прекращение поступления мочи в мочевой
пузырь. Это настолько яркий симптом, что не заметить его невозможно.
По клиническому течению ОПН различают 4 стадии:
В первые 2—3 дня состояние больных соответствует тяжести перенесенной операции. В последующие дни появляются признаки нарушения гомеостаза, прогрессирует интоксикация. Больные становятся вялыми и адинамичными, появляются тошнота, рвота и поносы. Дегидратация и потеря хлорида натрия вызывает сонливость, сменяющуюся периодами возбуждения. Развиваются ацидоз, гиперкалиемия и гипомагниемия. Основные проявления дефицита магния — тетания, тонические и клонические судороги, атаксия, тремор и психические расстройства. К этому состоянию присоединяются головные боли, неукротимая рвота, спутанное сознание, азотемические гастриты и другие проявления уремии. Почти всегда увеличена печень. Симптомы уремии появляются в среднем через 6—10 дней, но могут развиваться и в более поздние сроки. Характерны изменения в крови: прогрессивно снижается количество эритроцитов, отмечается значительный сдвиг влево лейкоцитарной формулы и увеличение СОЭ. Артериальное давление повышается до 21,3—24,0 кПа (160— 180 мм рт. ст.). В связи с гидремией нарушается функция сердечно-сосудистой системы и развивается отек легких. Таким образом, для ОПН характерно нарушение гомеостаза, что проявляется азотемией, нарушением изоволемии, изотонии, изоосмии и изогидрии.
По клиническому течению ОПН различают 4 стадии:
- начальная;
- олигоанурическая;
- восстановление диуреза;
- выздоровление.
В первые 2—3 дня состояние больных соответствует тяжести перенесенной операции. В последующие дни появляются признаки нарушения гомеостаза, прогрессирует интоксикация. Больные становятся вялыми и адинамичными, появляются тошнота, рвота и поносы. Дегидратация и потеря хлорида натрия вызывает сонливость, сменяющуюся периодами возбуждения. Развиваются ацидоз, гиперкалиемия и гипомагниемия. Основные проявления дефицита магния — тетания, тонические и клонические судороги, атаксия, тремор и психические расстройства. К этому состоянию присоединяются головные боли, неукротимая рвота, спутанное сознание, азотемические гастриты и другие проявления уремии. Почти всегда увеличена печень. Симптомы уремии появляются в среднем через 6—10 дней, но могут развиваться и в более поздние сроки. Характерны изменения в крови: прогрессивно снижается количество эритроцитов, отмечается значительный сдвиг влево лейкоцитарной формулы и увеличение СОЭ. Артериальное давление повышается до 21,3—24,0 кПа (160— 180 мм рт. ст.). В связи с гидремией нарушается функция сердечно-сосудистой системы и развивается отек легких. Таким образом, для ОПН характерно нарушение гомеостаза, что проявляется азотемией, нарушением изоволемии, изотонии, изоосмии и изогидрии.
Диагностика.
При диагностике ОПН прежде всего необходимо исключить острую задержку
мочи, которая часто наступает после операций на тазовых органах и
секреторную форму анурии. При острой задержке мочи больные ощущают
позывы на мочеиспускание, но не в состоянии их реализовать. Осматривая
живот, можно увидеть контуры растянутого мочевого пузыря, напоминающего
матку во время беременности.
Распознать острую задержку мочи предельно просто. Для этого нужно ввести катетер в мочевой пузырь. Отсутствие мочи свидетельствует о почечной недостаточности.
Секреторную форму анурии исключают путем катетеризации верхних мочевых путей. Отсутствие препятствий по ходу их свидетельствует об анурии.
Тяжесть общего состояния больных и необходимость экстренного оперативного пособия при ОПН диктует применение минимума исследований. Кстати, прогноз во многом зависит от быстроты установления причины обструкции мочеточников.
Современная клиника располагает большими диагностическими возможностями для определения азотовыделительной, концентрационной и электролитовыделительной функции почек. Для ОПН характерна анемия, которая носит железодефицитный характер. Кроме того, угнетены фибринолитическая и коагуляционная активность крови. Обследуют не только почки. Рентгенологическое исследование легких устанавливает “Fluid lung” — водяное легкое.
Обзорная урография определяет размеры почек. Ввиду скопления газов в кишечнике производят томографию, которая существенно повышает объем диагностической информации. Она является, пожалуй, единственным рентгенодиагностическим методом у больных с ОПН, позволяющая установить размеры почек. Дополняют исследование экскреторной урографией и бояться каких-либо осложнений после нее не следует. Современные рентгеноконтрастные препараты (урографин, кардиотраст, верографин и др.) в количестве 2—3 мл на 1 кг массы тела, как правило, не вызывают заметных почечных или внепочечных токсических проявлений. Высокодозная экскреторная урография выявляет “немые” почки, когда нарушена клубочковая фильтрация. Изображение чашечно-лоханочной системы отсутствует в связи с недостаточным контрастированием тубулярного аппарата. Не следует ее проводить при содержании мочевины крови выше 16,7 ммоль/л (100 мг%). Если экскреторная урография сделана в первые часы или дни наступления ОПН, то выявляется гидроуретеронефроз.
В раннем периоде ОПН хорошо себя зарекомендовала радиоизотопная сцинтиграфия. Она дает возможность определить функциональные показатели почки, морфологическую структуру, динамику пассажа мочи и, главное, диагностирует обструкцию мочеточников, что помогает произвести своевременную хирургическую коррекцию и восстановить нормальный пассаж мочи.
Индигокарминовая проба при этой форме анурии практического значения не имеет. Наиболее ценные сведения дает катетеризация мочеточников, которая уточняет причину и выявляет место обструкции. Иногда удается преодолеть препятствие и восстановить отток мочи. При этом нельзя прилагать чрезмерных усилий, так как можно нанести дополнительную травму — перфорировать мочеточник или превратить частичное ранение его в полное.
Если удается преодолеть препятствие и по катетерам начинает поступать моча, тогда их оставляют на 3—4 сут и производят уретеропиелографию, которая устанавливает анатомическое состояние почек и верхних мочевых путей.
Встретив препятствие в мочеточнике, производят уретерографию. Чтобы облегчить проникновение контрастного раствора вверх по мочеточникам, больных укладывают в положение Тренделенбурга. Контрастный раствор не распространяется выше места обструкции.
В наиболее тяжелых случаях объем предоперационного обследования должен быть ограничен исследованием крови, цистоскопией и катетеризацией мочеточников с осторожно выполненной уретерографией.
Распознать острую задержку мочи предельно просто. Для этого нужно ввести катетер в мочевой пузырь. Отсутствие мочи свидетельствует о почечной недостаточности.
Секреторную форму анурии исключают путем катетеризации верхних мочевых путей. Отсутствие препятствий по ходу их свидетельствует об анурии.
Тяжесть общего состояния больных и необходимость экстренного оперативного пособия при ОПН диктует применение минимума исследований. Кстати, прогноз во многом зависит от быстроты установления причины обструкции мочеточников.
Современная клиника располагает большими диагностическими возможностями для определения азотовыделительной, концентрационной и электролитовыделительной функции почек. Для ОПН характерна анемия, которая носит железодефицитный характер. Кроме того, угнетены фибринолитическая и коагуляционная активность крови. Обследуют не только почки. Рентгенологическое исследование легких устанавливает “Fluid lung” — водяное легкое.
Обзорная урография определяет размеры почек. Ввиду скопления газов в кишечнике производят томографию, которая существенно повышает объем диагностической информации. Она является, пожалуй, единственным рентгенодиагностическим методом у больных с ОПН, позволяющая установить размеры почек. Дополняют исследование экскреторной урографией и бояться каких-либо осложнений после нее не следует. Современные рентгеноконтрастные препараты (урографин, кардиотраст, верографин и др.) в количестве 2—3 мл на 1 кг массы тела, как правило, не вызывают заметных почечных или внепочечных токсических проявлений. Высокодозная экскреторная урография выявляет “немые” почки, когда нарушена клубочковая фильтрация. Изображение чашечно-лоханочной системы отсутствует в связи с недостаточным контрастированием тубулярного аппарата. Не следует ее проводить при содержании мочевины крови выше 16,7 ммоль/л (100 мг%). Если экскреторная урография сделана в первые часы или дни наступления ОПН, то выявляется гидроуретеронефроз.
В раннем периоде ОПН хорошо себя зарекомендовала радиоизотопная сцинтиграфия. Она дает возможность определить функциональные показатели почки, морфологическую структуру, динамику пассажа мочи и, главное, диагностирует обструкцию мочеточников, что помогает произвести своевременную хирургическую коррекцию и восстановить нормальный пассаж мочи.
Индигокарминовая проба при этой форме анурии практического значения не имеет. Наиболее ценные сведения дает катетеризация мочеточников, которая уточняет причину и выявляет место обструкции. Иногда удается преодолеть препятствие и восстановить отток мочи. При этом нельзя прилагать чрезмерных усилий, так как можно нанести дополнительную травму — перфорировать мочеточник или превратить частичное ранение его в полное.
Если удается преодолеть препятствие и по катетерам начинает поступать моча, тогда их оставляют на 3—4 сут и производят уретеропиелографию, которая устанавливает анатомическое состояние почек и верхних мочевых путей.
Встретив препятствие в мочеточнике, производят уретерографию. Чтобы облегчить проникновение контрастного раствора вверх по мочеточникам, больных укладывают в положение Тренделенбурга. Контрастный раствор не распространяется выше места обструкции.
В наиболее тяжелых случаях объем предоперационного обследования должен быть ограничен исследованием крови, цистоскопией и катетеризацией мочеточников с осторожно выполненной уретерографией.
Лечение.
Терапия ОПН представляет собой очень серьезную проблему. Постренальная
форма ОПН более благоприятна, чем остальные, но требует
безотлагательного отведения мочи, которое осуществляют путем нефро-,
пиело- или уретеростомии. Эта мера не только
нормализует функцию почек, но предупреждает тромбогеморрагические
осложнения. Продолжительная обструкция вызывает глубокие
патоморфологические изменения в почечной паренхиме и часто они
становятся необратимыми.
К операции приступают после нормализации гемодинамики коргликоном, кокарбоксилазой, строфантином, глюкозой с комплексом витаминов: С, В1, B6, В12 , а также вазопрессорными веществами — мезатоном, норадреналином и др.
Одновременно определяют содержание остаточного азота (мочевины) и креатинина в сыворотке крови, исследуют свертывающую систему крови и кислотно-щелочное состояние с целью коррекции их в послеоперационном периоде.
В отдельных, наиболее запущенных и тяжелых случаях нарушения гомеостаза проводят экстракорпоральный гемодиализ. W. J. Kolff (1944) для выведения азотистых шлаков из организма больных сконструировал аппарат “искусственная почка”. В последующие годы разработаны различные модели гемодиализаторов. Гемодиализ целесообразно сочетать с гемосорбцией, так как при этом одновременно регулируется солевой и водный обмен, а также удаляются среднемолекулярные соединения. J. D. Flynn и соавт. (1979) у 6 из 52 больных с ятрогенной травмой мочеточника непосредственно перед восстановительной операцией проводили гемодиализ. Аналогичным образом мы поступали в своей практике.
Среди оперативных способов отведения мочи из почек преимущество имеет нефростомия, как самая простая и вместе с тем эффективная операция. Она предпочтительна по сравнению с кожной уретеростомией, так как в дальнейшем облегчает реконструкцию мочеточников.
В редких случаях после отведения мочи путем нефро- или пиелостомии восстанавливается проходимость мочеточников. Такое бывает при рассасывании кетгутовых нитей или инфильтратов, сдавливающих мочеточники.
Меньший риск для больных представляет уретеростомия, которую производят следующим образом. После обнажения мочеточника вскрывают его просвет, проводят катетер по направлению к почечной лоханке. Уретеростомия не затрудняет впоследствии выполнение реконструктивной операции на мочеточниках.
Заслуживает внимания предложение F. Н. Colbi (1968), который у очень тяжелых больных нефростомию осуществляет иглой Сильвермана с последующим введением мочеточникового катетера. Под его наблюдением находилось 6 больных, которым был создан пассаж мочи посредством пункционной нефростомии. В последние годы стали применять гибкий проводник, который легко приспособить к особенностям чашечно-лоханочной системы. При проведении пункционной нефростомии оптимальным является заднебоковой доступ к почке. Визуализацию чашечно-лоханочной системы производят с помощью антеградной пиелографии. Пунктируют среднюю чашечку под контролем эхосканограммы и через проводник вводят катетер, который фиксируют к коже. М. Роrеnа и соавт. (1980) по этой методике оперировали 30 больных, Gerberg и соавт. (1981)—46, R. Heckemann и соавт. (1981) —55. Самым большим опытом чрескожной нефростомии располагают J. Н. Newkouse и R. С. Pfister (1981), которые сделали 330 операций. В нашей стране этот малотравматичный метод дренирования почек применили Н. А. Лопаткин и соавт. (1981).
Возможны следующие осложнения: повреждение плевры, затекание мочи в паранефрий, паранефральная гематома, перфорация лоханки.
Противопоказания: резко выраженное ожирение и умеренная пиелоэктазия.
Чрескожная нефростомия позволяет точно установить локализацию и протяженность повреждения мочеточника и подготовить больных к пластической операции. Онкологическим больным с экскреторной анурией сравнительно часто приходится восстанавливать пассаж мочи путем уретерокутанеостомии. Имплантируя мочеточники в кожу, надо создать губовидный свищ, чтобы не было склонности к стенозу. Наблюдения за этими больными показали, что почти ,в 50% случаев у них развивается почечная недостаточность. Конечно, большое удовлетворение получают и больные, и врачи, когда удается восстановить пассаж мочи естественным путем. Иногда для этого достаточно удалить лигатуры, стягивающие просветы мочеточников. Это можно осуществить только в ранние сроки ОПН, т. е. до наступления серьезных изменений функции почек и печени. Относительно благоприятные обстоятельства складываются, когда мочеточники перевязаны и вокруг них имеются нежные спайки. В этих случаях можно ограничиться снятием лигатур, но при условии, что со времени травмы прошло не более 24 ч.
После продолжительной обструкции оставляют катетеры в мочеточниках на 4—5 сут. Это мера профилактики мочеточниковых фистул.
Снятие лигатур с мочеточника представляет определенный риск, когда в одном узле находятся артериальные и венозные сосуды. В таких случаях предварительно перевязывают кровеносные сосуды, а затем восстанавливают проходимость мочеточника.
Характер пластической операции зависит от уровня повреждений мочеточников. Когда мочеточники травмированы на уровне широких связок матки, то можно соединить между собой рассеченные концы с помощью уретероуретероанастомоза.
Одной из наиболее эффективных операций считается уретероцистонеостомия. Эти высокоэффективные и относительно безопасные операции в плановой хирургии, а их выполнение при ОПН, да еще с обеих сторон, требует серьезной подготовки. Условия для восстановления пассажа мочи естественным путем при ОПН неблагоприятны еще и потому, что предшествующие операции на органах малого таза значительно нарушают топографоанатомические взаимоотношения между мочевыми и половыми органами и при этом нарушена регенерация тканей.
Итак, надо четко дифференцировать характер операции в ургентных ситуациях.
Заслуживает внимания сообщение G. Dufour (1980). У больной в возрасте 51 года после комбинированного лечения рака шейки матки развилась ОПН. Выполнена билатеральная уретероцистонеостомия. Через 2 мес диагностирована “немая” правая почка и обструкция левого мочеточника. Произведена пластика левого мочеточника протезом. Состояние больной остается удовлетворительным в течение 3 лет.
К операции приступают после нормализации гемодинамики коргликоном, кокарбоксилазой, строфантином, глюкозой с комплексом витаминов: С, В1, B6, В12 , а также вазопрессорными веществами — мезатоном, норадреналином и др.
Одновременно определяют содержание остаточного азота (мочевины) и креатинина в сыворотке крови, исследуют свертывающую систему крови и кислотно-щелочное состояние с целью коррекции их в послеоперационном периоде.
В отдельных, наиболее запущенных и тяжелых случаях нарушения гомеостаза проводят экстракорпоральный гемодиализ. W. J. Kolff (1944) для выведения азотистых шлаков из организма больных сконструировал аппарат “искусственная почка”. В последующие годы разработаны различные модели гемодиализаторов. Гемодиализ целесообразно сочетать с гемосорбцией, так как при этом одновременно регулируется солевой и водный обмен, а также удаляются среднемолекулярные соединения. J. D. Flynn и соавт. (1979) у 6 из 52 больных с ятрогенной травмой мочеточника непосредственно перед восстановительной операцией проводили гемодиализ. Аналогичным образом мы поступали в своей практике.
Среди оперативных способов отведения мочи из почек преимущество имеет нефростомия, как самая простая и вместе с тем эффективная операция. Она предпочтительна по сравнению с кожной уретеростомией, так как в дальнейшем облегчает реконструкцию мочеточников.
В редких случаях после отведения мочи путем нефро- или пиелостомии восстанавливается проходимость мочеточников. Такое бывает при рассасывании кетгутовых нитей или инфильтратов, сдавливающих мочеточники.
Меньший риск для больных представляет уретеростомия, которую производят следующим образом. После обнажения мочеточника вскрывают его просвет, проводят катетер по направлению к почечной лоханке. Уретеростомия не затрудняет впоследствии выполнение реконструктивной операции на мочеточниках.
Заслуживает внимания предложение F. Н. Colbi (1968), который у очень тяжелых больных нефростомию осуществляет иглой Сильвермана с последующим введением мочеточникового катетера. Под его наблюдением находилось 6 больных, которым был создан пассаж мочи посредством пункционной нефростомии. В последние годы стали применять гибкий проводник, который легко приспособить к особенностям чашечно-лоханочной системы. При проведении пункционной нефростомии оптимальным является заднебоковой доступ к почке. Визуализацию чашечно-лоханочной системы производят с помощью антеградной пиелографии. Пунктируют среднюю чашечку под контролем эхосканограммы и через проводник вводят катетер, который фиксируют к коже. М. Роrеnа и соавт. (1980) по этой методике оперировали 30 больных, Gerberg и соавт. (1981)—46, R. Heckemann и соавт. (1981) —55. Самым большим опытом чрескожной нефростомии располагают J. Н. Newkouse и R. С. Pfister (1981), которые сделали 330 операций. В нашей стране этот малотравматичный метод дренирования почек применили Н. А. Лопаткин и соавт. (1981).
Возможны следующие осложнения: повреждение плевры, затекание мочи в паранефрий, паранефральная гематома, перфорация лоханки.
Противопоказания: резко выраженное ожирение и умеренная пиелоэктазия.
Чрескожная нефростомия позволяет точно установить локализацию и протяженность повреждения мочеточника и подготовить больных к пластической операции. Онкологическим больным с экскреторной анурией сравнительно часто приходится восстанавливать пассаж мочи путем уретерокутанеостомии. Имплантируя мочеточники в кожу, надо создать губовидный свищ, чтобы не было склонности к стенозу. Наблюдения за этими больными показали, что почти ,в 50% случаев у них развивается почечная недостаточность. Конечно, большое удовлетворение получают и больные, и врачи, когда удается восстановить пассаж мочи естественным путем. Иногда для этого достаточно удалить лигатуры, стягивающие просветы мочеточников. Это можно осуществить только в ранние сроки ОПН, т. е. до наступления серьезных изменений функции почек и печени. Относительно благоприятные обстоятельства складываются, когда мочеточники перевязаны и вокруг них имеются нежные спайки. В этих случаях можно ограничиться снятием лигатур, но при условии, что со времени травмы прошло не более 24 ч.
После продолжительной обструкции оставляют катетеры в мочеточниках на 4—5 сут. Это мера профилактики мочеточниковых фистул.
Снятие лигатур с мочеточника представляет определенный риск, когда в одном узле находятся артериальные и венозные сосуды. В таких случаях предварительно перевязывают кровеносные сосуды, а затем восстанавливают проходимость мочеточника.
Характер пластической операции зависит от уровня повреждений мочеточников. Когда мочеточники травмированы на уровне широких связок матки, то можно соединить между собой рассеченные концы с помощью уретероуретероанастомоза.
Одной из наиболее эффективных операций считается уретероцистонеостомия. Эти высокоэффективные и относительно безопасные операции в плановой хирургии, а их выполнение при ОПН, да еще с обеих сторон, требует серьезной подготовки. Условия для восстановления пассажа мочи естественным путем при ОПН неблагоприятны еще и потому, что предшествующие операции на органах малого таза значительно нарушают топографоанатомические взаимоотношения между мочевыми и половыми органами и при этом нарушена регенерация тканей.
Итак, надо четко дифференцировать характер операции в ургентных ситуациях.
Заслуживает внимания сообщение G. Dufour (1980). У больной в возрасте 51 года после комбинированного лечения рака шейки матки развилась ОПН. Выполнена билатеральная уретероцистонеостомия. Через 2 мес диагностирована “немая” правая почка и обструкция левого мочеточника. Произведена пластика левого мочеточника протезом. Состояние больной остается удовлетворительным в течение 3 лет.
"Руководство по
акушерской и гинекологической урологии" Д.В.Кан - конспект.
Оглавление