Повреждения мочеточников.

Мочеточники редко повреждаются при наружной травме, но зато часто страдают во время различных оперативных вмешательств. Травма верхних мочевых путей в акушерской и гинекологической практике известна давно. Она бывает не только у начинающих, но и у самых крупных, обладающих громадным опытом хирургов.

П. С. Баженов (1931) писал: “поражение мочеточников во время операции есть несчастье, к которому всегда должен быть готов хирург. Никакие меры предосторожности, ни опыт, ни искусство не застраховывают, оказывается, от этого несчастья”.

В акушерской практике травме подвержены чаще юкставезикальный и интрамуральный, а при гинекологических операциях— тазовый отделы мочеточников.

Трудные и затянувшиеся роды в связи с преждевременным разрывом плодного пузыря вызывают внезапное сокращение матки, что ведет к очень плотному прилеганию головки плода к органам таза и может закончиться некрозом дистального отдела мочеточника.

Верхние мочевые пути травмируются главным образом при патологических родах. Определенную угрозу для мочеточников представляет наложение акушерских щипцов. Острый край их непосредственно соприкасается с верхними мочевыми путями при перфорации стенки влагалища. Риск намного возрастает при наличии конкрементов в дистальном отделе мочеточника. Для профилактики такого осложнения целесообразно провести влагалищное исследование, позволяющее выявить уретеролитиаз, и своевременно удалить камень или исключить наложение щипцов.

Еще большую опасность представляет краниотомия. Неправильно введенный перфоратор раздавливает плод и одновременно мочеточники (Bell F. J., 1957; Orkin L. A., 1964, и др.).

Повреждения мочеточников встречаются при кесаревом сечении в период извлечения плода. Риск возрастает, когда операцию осуществляют в нижнем маточном сегменте. Наиболее опасный момент — это рассечение шейки матки в поперечном направлении. Бесспорно, однако, что большую угрозу для мочеточников представляет гистерэктомия вследствие профузного кровотечения после кесарева сечения, особенно когда ее осуществляют влагалищным доступом. Flynn и соавт. (1979) ятрогенную травму мочеточника наблюдали при гистерэктомии или других гинекологических операциях у 32 из 52 больных.

История этой операции связана с повреждением мочеточников в гинекологической практике. F. Schopf (1886) при удалении кисты яичника повредил мочеточник и соединил концы 8 швами. Больная умерла спустя полтора месяца после операции и на вскрытии обнаружен стеноз анастомоза. П.С.Баженов (1931), A. Lichtenberg (1939), Е. Micha'lowski (1954) и др. утверждали, что после этой операции наступает обструкция анастомоза и разрушается почечная ткань. Однако материалы многих современных клиник опровергают эту точку зрения. Уретероуретероанастомоз показан при ранении мочеточника в районе широкой связки матки (в месте перекреста с подвздошными сосудами) . Почечный конец мочеточника идентифицируют путем внутривенного введения 5 мл 0,4% раствора индигокармйна, а пузырный, если он не просвечивается через листок брюшины, — путем катетеризации при помощи цистоскопа. Мобилизация мочеточника должна быть минимальной и без повреждения его сосудов. Предложены различные виды анастомозов: инвагинационные, конец в бок, бок в бок и др., но в клинической практике их применяют крайне редко. При острой травме мочеточника хорошие анатомические и функциональные результаты получают, накладывая анастомоз в косопродольном направлении конец в конец, что увеличивает площадь анастомоза и предупреждает возникновение стриктур. Соединяют концы мочеточника без натяжения 3—4 хромированными кетгутовыми нитями № 000 или № 0000 на тонкой полиэтиленовой шине (катетере), которую оставляют на 7—8 сут. Большое количество швов способствует развитию стриктуры анастомоза, при редких швах —мочевая экстравазация, Полиэтиленовые шины гибкие и со слабой склонностью к инкрустации. Хорошую адаптацию краев обеспечивает микрохирургическая техника. Восстанавливает уродинамику мочеточника механический шов.

B. И. Вигдорчик (1980) получил герметичный анастомоз, применяя сосудорасширяющий аппарат СК-10. Для обеспечения надежности анастомоза некоторые хирурги окутывают область анастомоза лоскутом из сальника или брюшины. К месту анастомоза подводят дренажную трубку для удаления мочи, проникшей между швами. Эта пластическая операция наиболее проста и в большинстве случаев обеспечивает нормальную функцию мочеточника. Неудачи в лечении отмечены в 10— 12% случаев.

Конец поврежденного мочеточника можно соединить с контралатеральным по типу конец в бок. Впервые ее применил Ch. С. Higgins в 1934 г. Перекрестный мочеточниково-мочеточниковый анастомоз в последние годы получает более широкое применение благодаря микрохирургической технике. Эту операцию можно осуществить при ранении дистального отдела мочеточника единственно оставшейся почки, когда сохранен мочеточник на контралатеральной стороне. Положительно о ней отзываются Ch. Vivtlle и соавт. (1974), C. V. Hodges и соавт. (1980), J. M. Gil-Vernett (1981) и др. Основные принципы операции: широкая мобилизация мочеточника во избежание его натяжения и перегиба при имплантации на контралатеральной стороне.

Эта операция является общепринятой при травме дистального отдела мочеточника. Впервые навел “мост” между почкой и мочевым пузырем W. Tauffier в 1877 г. Удаляя интралигаментарную кисту яичника, он случайно ранил мочеточник, который немедленно имплантировал в мочевой пузырь. Эта операция анатомически и физиологически вполне обоснована, так как однороден эпителиальный покров мочеточника и мочевого пузыря.

Известно несколько способов ее, но предпочтение следует отдать более простой методике: почечный конец мочеточника через тоннель протягивают в просвет мочевого пузыря и фиксируют несколькими кетгутовыми нитями. Следует стремиться, чтобы анастомоз оказался расположенным вблизи от мочепузырного треугольника. Выполняя эту операцию, лучше использовать тонкую полиэтиленовую шину, которую оставляют на 7— 8 дней. Мочевой пузырь ушивают наглухо кетгутовыми нитями в 2 этажа: первый — непрерывный, второй — узловатый. В мочевой пузырь через мочеиспускательный канал вводят катетер Фолея и оставляют его на 8—10 суток. Выполняют эту операцию в основном абдоминальным доступом, но можно осуществить ее со стороны влагалища.

Абдоминальный доступ применяют при случайных повреждениях дистального отдела мочеточника в ходе лапаротомии, предпринятой по поводу гинекологического заболевания. Этот доступ облегчает отыскание и выделение мочеточника и дает возможность при билатеральной травме одновременно произвести операцию с обеих сторон. Показания к чрезвлагалищному доступу ограничены: он используется главным образом при повреждениях мочеточника во время влагалищной экстирпации матки. Смена доступов удлиняет операцию и, конечно, утяжеляет состояние больных. Независимо от доступа основное условие— это создание прочного, хорошо функционирующего анастомоза между мочеточником и мочевым пузырем.

Имеются все основания говорить, что идеальных пластических операций для верхних мочевых путей нет. И все же уретероцистоанастомоз имеет значительные преимущества по сравнению с другими пластическими операциями. Он восстанавливает целость травмированного мочеточника и создает новое функционирующее соустье его с мочевым пузырем, приближающееся к нормальному. Послеоперационная обструкция мочеточника выявлена в 8% случаев.

При обширных поражениях тазового отдела мочеточника восстановить целость мочевой системы можно с помощью операции Боари (1894). Долгие годы она не находила клинического применения. Проведя более 100 операций Боари, мы считаем возможным рекомендовать ее в экстренных случаях. Сущность операции заключается в формировании уретеральной трубки из стебля мочевого пузыря. В проксимальный конец мочеточника вводят тонкую полиэтиленовую трубку на глубину 10—12 см и фиксируют ее кетгутовой нитью. Затем из переднебоковой стенки мочевого пузыря выкраивают стебель шириной 2—2,5 см. Длина его должна немного превышать дефект мочеточника. При двусторонней травме мочеточников одновременно выкраивают два стебля или один широкий стебель. Выкроенный стебель на катетере сшивают в трубку, с которой соединяют мочеточник инвагинационным способом или конец в конец. Мочевой пузырь ушивают наглухо, предварительно выведя конец полиэтиленового катетера по мочеиспускательному каналу наружу. Удаляют катетер через 8—10 дней. Мочевой пузырь дополнительно дренируют катетером Фолея и оставляют его на 2 нед.

Hubner и соавт. (1982) применили эту операцию у 68 больных. Травма мочеточника произошла при различных операциях на органах малого таза. Удовлетворительные исходы получены у 47 (65%) больных. Показаниями к нефрэктомии были стенозы анастомоза, рефлюкс и свищи.

Довольно рискованной операцией является пересадка мочеточников в кишку на протяжении. При ней часто и значительно страдают почки и верхние мочевые пути, а мочеиспускание осуществляется трансректальным путем.

Впервые ее применил М. Simon в 1851 г. В последующие годы эту операцию неоднократно выполняли при случайной травме мочеточников в акушерской и гинекологической хирургии (Подгорбунский М. А., Абалмасов Г. М., 1968, и др.). Об этой операции следует помнить, но прибегать к ней нужно в крайне редких случаях. Многие, особенно пожилые женщины, не полностью удерживают мочу в связи с недостаточностью сфинктера заднего прохода.

Все названные операции обеспечивают непрерывность мочевых путей и восстанавливают в 85—90% случаев нормальную функцию почек, но требуют хорошей оперативной техники. При выполнении пластических операций на мочеточниках следует учитывать особенности их кровоснабжения. Сосуды мочеточников проникают в его стенку по медиальной поверхности в верхних 2/3 и по латеральной — в нижнем отделе. Сохранение их обеспечивает прочное срастание тканей и нормальную функцию анастомозов.

Врачи иногда испытывают затруднение в выборе пластической операции при ранении мочеточников. Каждая операция имеет свои показания и не заменяет другую.

При острой травме следует выбирать наиболее простые в техническом отношении и в то же время наиболее надежные операции, способные обеспечить нормальный отток мочи и тем самым создать оптимальные условия для функции травмированного мочеточника и почки.

Совершенно обязательным является динамическое наблюдение за больными, которым проводились пластические операции на мочеточниках. В течение первого года следует не менее 2 раз делать экскреторную урографию, чтобы убедиться в сохранении функции почек и не пропустить ее “молчаливую гибель”.

Если по каким-либо причинам нельзя восстановить непрерывность верхних мочевых путей, тогда мочеточники временно имплантируют в кожу или производят уретеростомию in situ, а впоследствии осуществляют пластическую операцию.

Безусловно легче восстановить пассаж мочи естественным путем после уретеростомии in situ, но выполняют эту операцию крайне редко. Положительно о ней отзывается W. Fischer (1974).

К нефро- или пиелостомии в острых случаях прибегают очень редко, так как для этого требуются смена положения больной и новый операционный доступ. Эти способы деривации мочи показаны при тазовой дистопии почки.

Разумеется, показания к паллиативным операциям отведения мочи в настоящее время значительно сужены. И все-таки они имеют несомненное преимущество перед нефрэктомией.

Оспаривать преимущества органосохраняющих операций на мочевых органах в настоящее время невозможно. Однако многие хирурги старшего поколения считали, что при острой травме мочеточника избавить больную от непроизвольного выделения мочи может только нефрэктомия. И вместо того чтобы совершенствовать пластические операции на мочеточниках, стали изыскивать способы выключения функции почки.

Перевязка мочеточника ведет к атрофии почечной ткани, наступает она в результате повышенного внутрипочечного давления. Перевязку мочеточника выполняют только в крайних случаях.

Встречаются ситуации, особенно в онкологической практике, когда реконструкция мочевых путей сопряжена с опасностью для жизни больных. В таких случаях отдается предпочтение нефрэктомии, но при условии, что оставшаяся почка обеспечит гомеостаз. Для проверки состояния контралатеральной почки проводят индигокарминовую пробу по следующей методике: в мочевой пузырь устанавливают катетер, а на центральный конец поврежденного мочеточника накладывают зажим. Внутривенно вводят 5 мл 0,4% раствора индигокармина. Выделение через 3—6 мин краски по уретральному катетеру свидетельствует о наличии и сохранении функции контралатеральной почки. Однако более достоверную информацию дает экскреторная урография. Если эти исследования устанавливают наличие врожденной единственной или единственно функционирующей почки, то вопрос об органоудаляющей операции отпадает.

Заканчивая этот раздел, следует подчеркнуть, что признак повреждения мочеточника — это истечение мочи в рану. Он встречается, когда мочеточник рассечен частично или полностью. При других видах травмы, например перевязке мочеточника, этот симптом отсутствует.

Ревизия мочеточников во время операции позволит своевременно распознать осложнение и провести корригирующие операции, избавив больных от тяжелых последствий.

Подводя итоги данного раздела, считаем целесообразным подчеркнуть, что катетеризация верхних мочевых путей перед трудными операциями, знание клинической анатомии женского таза и особенностей кровоснабжения мочеточников, щадящая оперативная техника, сохраняющая артериальное околомочеточниковое сплетение, существенно уменьшают частоту их повреждений в гинекологической практике. Равным образом, предупреждению урологических осложнений способствует правильный выбор пластической операции при уже установленной травме мочеточника.

Основной мерой предупреждения возможных осложнений оперативного лечения заболеваний половых органов является исследование состояния мочевой системы в предоперационном периоде. Для визуализации мочеточников надо делать экскреторную, а в отдельных случаях ретроградную уретерографию. Во-первых, таким образом можно выявить пороки развития (добавочный мочеточник, мегауретер и т. д.), а во-вторых, изменения в мочевых органах, имеющие место при различных заболеваниях половых органов, не будут трактоваться, как осложнение после операции. От хирурга требуется особое внимание к идентификации мочеточников, и они должны постоянно оставаться в его поле зрения.

"Руководство по акушерской и гинекологической урологии" Д.В.Кан - конспект.