Неотложная помощь при острой травме мочевой системы в акушерской и гинекологической практике.
Урологические осложнения бывают
следствием
Многие из этих осложнений являются причиной физических и моральных страданий больных и крушений их семей.
Травма мочевой системы при родах была известна еще в глубокой древности и, к сожалению, сохраняет свою актуальность в наши дни. Травма наносится различными инструментами: скальпелем, ножницами, акушерскими щипцами, краниокластом и т. д. Гиппократ в своих трудах упоминает о травме мочевых органов в родах. В литературе конца XIX — начале XX столетия опубликовано много сообщений об осложнениях такого рода.
В последние годы уменьшилось число подобных осложнений, благодаря бережному отношению к мочевой системе во время операций на внутренних половых органах.
В практике акушера-гинеколога ранения мочевой системы встречаются нечасто, но общая цифра получается внушительной. На 12563 больших гинекологических операций травма мочевых органов имела место в 533 (4%) случаях (Трдатьян А. А., 1968). Если урологические осложнения в акушерской практике стали более редкими, то при гинекологических операциях частота их увеличилась.
С одной стороны, это вызвано улучшением акушерской помощи, а с другой — намного шире стали применять радикальные операции при раке женских половых органов.
Согласно данным В. Н. Савиных (1966), Ю. А. Свидлера и Н. А. Просековой (1979), В. И. Краснопольского (1980), Ganga (1977), Н. J. Buchsbaum и J. D. Schmidt (1978) и др., процент урологических осложнений в акушерской и гинекологической практике колеблется от 0,5 до 10. Нет уверенности, что эти данные абсолютно достоверны.
Не все меры предосторожности используют акушеры-гинекологи, чтобы избежать конфликта с мочевыми органами. Редко в профилактических целях катетеризуют мочеточники, даже в заведомо трудных операциях. Интраоперационно травмируют один или несколько отделов мочевой системы.
Характер травм может быть разнообразным: сдавленно зажимом, прошивание лигатурой, скальпирование, денервация, рассечение стенки какого-либо органа или полное его удаление.
Предметом диагностической ошибки у одной больной явился переполненный мочевой пузырь. Поскольку последний был отсечен в месте соединения с мочеиспускательным каналом, пришлось имплантировать мочеточники в сигмовидную ободочную кишку.
Лечебная тактика при интраоперационных повреждениях мочевых органов всегда должна быть максимально консервативной и обеспечивающей их морфологическое и функциональное восстановление.
Клинически успешно апробированы ряд органосохраняющих операций, с которыми хорошо должен быть знаком хирург, оперирующий на внутренних половых органах. Для этого надо своевременно распознать травму мочевых органов, правильно оценить ее характер и выбрать адекватную операцию.
Если ранения мочевой системы интраоперационно остались незамеченными, тогда наступают различные урологические осложнения: мочевые флегмоны, перитонит, острая почечная недостаточность, мочеполовые свищи и др., требующие сложной коррекции.
В акушерской практике встречаются обширные разрывы мягких тканей родового канала и сочленения таза, а равно и трудно поддающиеся восстановлению повреждения мочевой системы. Главным образом они обусловлены осложненным течением родового процесса. Особенно часто этот вид травматизма встречается в странах, где царят суеверие, невежество и нищета. В дореволюционной России подобные осложнения были очень распространены, так как в подавляющем большинстве роды велись без должной медицинской помощи. В странах с хорошо организованной акушерской помощью они встречаются в основном во время патологических родов.
Самостоятельно протекающие патологические роды вызывают ишемию мочевого пузыря, что обусловлено продолжительным сдавливанием его головкой плода. Поэтому у женщин с узким тазом, когда имеет место неправильное положение плода, а также при переношенной беременности и наличии крупного плода следует своевременно применять родоразрешающие операции.
Не подлежит дискуссии вопрос, что урологические осложнения в акушерской практике находятся в прямой связи с длительными родами в результате первичной и вторичной слабости родовой деятельности и ее дискоординации, с отсутствием динамики родового процесса, несмотря на применение родостимулирующих средств.
Травмируются мочевые органы при наиболее часто встречающихся формах акушерской патологии.
Наибольшую угрозу для мочевой системы среди родоразрешающих операций представляют наложение акушерских щипцов и эмбриотомия. Реже мочевые органы повреждаются при кесаревом сечении, преимущественно когда операция осуществляется в нижнем маточном сегменте.
Риск для мочевых органов представляет и рубцовая деформация влагалища, поскольку она препятствует родам естественным путем.
Однако не менее опасным является маточное кровотечение, требующее неотложного вмешательства.
Разрывы матки чаще бывают в области рубцов после миомэктомии и при повторном кесаревом сечении. Одновременно с маткой в патологический процесс нередко вовлекается мочевой пузырь. Такую комбинированную травму И. Ф. Жордания (1950) наблюдал у 36 рожениц. В этой ситуации акушеры основное внимание сосредоточивают на поврежденной матке, забывая о возможности травмирования мочевого пузыря, а между тем именно ревизия его может избавить больных от очень серьезных последствий.
По данным Д. В. Кана (1982), травма мочевых органов у 47 женщин произошла во время затяжных родов или родоразрешающих операций. Более редкая причина — это прерывание беременности, особенно во внебольничных условиях. Известны далеко не единичные наблюдения, когда перфорация матки сочеталась с травмой мочевых органов (Смеловский В. П., 1965; Awstric R., 1963, и др.).
Высокий процент урологических осложнений в акушерской практике объясняется, очевидно, недостаточным объемом урологических знаний, которыми располагают акушеры. У 43 из 145 больных с послеродовыми мочеполовыми свищами травма мочевой системы была установлена в момент ее нанесения, но лишь у трех пациенток реконструктивные операции оказались эффективными (Юмашева 3. А., 1976). По данным Т. У. Тагиевой (1979), Stigliani (1979) и др., у каждой третьей больной с мочеполовыми свищами травма мочевой системы распознана интраоперационно.
Урологические осложнения являются также следствием недостаточной квалификации врачей, своевременно не распознавших и не устранивших неправильное предлежание плода, допустивших затягивание родов или накладывание щипцов при неполном раскрытии шейки матки.
Следовательно, поздняя диагностика крупного плода, недооценка акушерского анамнеза, отсутствие динамического наблюдения в родах, недостаточный контроль за регулярным опорожнением мочевого пузыря в родах, а также неправильный выбор методов оперативного родоразрешения и ошибочная оценка условий для проведения той или иной акушерской операции или пособия являются главными этиологическими факторами травмы (разрыва матки и ее шейки, влагалища, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и промежности).
В гинекологической практике травма мочевой системы бывает не только при трудных, но и при типовых операциях. Объясняется это тем, что опухоли, исходящие из матки и придатков, при своем росте меняют топографию мочевых органов. Первое место по частоте занимает экстирпация матки по поводу доброкачественных и злокачественных опухолей (Бургеле Т., Симич П., 1972; Бланкледер М. Л., 1976; Рабавичюс А. и соавт., 1982; Hoheniellner R. J., 1965, и др.).
Изменения в мочевых органах имеются примерно у каждой третьей гинекологической больной, а при неподвижных и интралигаментарных опухолях — у второй.
С расширением показаний к радикальным операциям чаще стали встречаться различные урологические осложнения. С онкологических позиций целесообразнее резецировать пораженные отделы мочеточников и мочевой пузырь. Вместе с маткой иногда удаляют пораженный мочевой пузырь, осуществляя различными методами деривацию мочи. Некоторые клиницисты сначала отводят мочу в изолированную кишечную петлю, затем удаляют пораженные опухолью половые и вовлеченные в раковый процесс мочевые органы.
Травма мочевых путей в большинстве случаев обусловлена обширностью оперативного пособия. Гистерэктомия сочетается с лимфаденэктомией, удалением 1/2 или 1/3 влагалища. Оперативное лечение рака яичников заключается в удалении матки с придатками и частично сальника. Однако повреждения органов мочевой системы встречаются и при раке шейки матки I стадии, когда выделение пораженного органа не представляет особых затруднений.
Fitti и Chiandan (1964), проведя 236 расширенных экстирпаций матки с придатками по поводу рака, у 28 (12%) больных травмировали мочевые органы. По статистике А. А. Трдатьяна (1968), на 2866 радикальных операций по поводу рака женских гениталий травма органов мочевой системы имела место у 287 (10%) больных. Урологические осложнения бывают реже, когда удаляют матку по поводу доброкачественных опухолей: на 5785 надвлагалищных экстирпаций матки травма мочевой системы зарегистрирована у 162 (2,8%), а на 3912 радикальных операций — у 195 (4,9%) больных.
Несколько реже травмируются мочевые органы при удалении матки по поводу доброкачественных образований. Риск увеличивается при удалении опухолей с атипичным расположением фиброматозных узлов, особенно при большой величине. У 103 больных были травмированы мочевые органы при удалении матки по поводу фибромиомы (Егорова Т. Л., 1977). Неблагоприятные условия складываются для мочевой системы, когда по поводу воспалительного процесса подлежат удалению интралигаментарные кисты или придатки.
Хирургические повреждения органов мочевой системы имеют место у гинекологических больных с неопухолевыми заболеваниями. Наибольший риск, пожалуй, представляют пластические операции по поводу выпадения матки и стенок влагалища, поскольку операционное поле тесно граничит с дистальными отделами мочеточников, мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом. При этом резко истончена пузырно-влагалищная перегородка.
Значительные топографоанатомические изменения в мочевой системе встречаются и при воспалительных процессах в половой сфере, причем органы обеих систем бывают настолько тесно соединены друг с другом, что их разделение сопряжено с определенным риском.
Риск возможен также при передней кольпотомии по поводу гнойных процессов в паравезикальном или околоматочном пространстве, удалении паравагинальных кист, дивертикулов мочеиспускательного канала и др.
Вряд ли необходимо говорить о важности урологического обследования у больных с заболеваниями внутренних половых органов. Прежде всего оно позволяет определить объем предстоящей операции и в ряде случаев устанавливает прогноз. Кроме того, значительно уменьшается интраоперационный риск повреждений мочевых органов.
При обширном спаечном процессе в полости малого таза, атипическом расположении опухолей гениталий катетеризация мочеточников и мочевого пузыря намного снижает опасность повреждения этих органов. Между тем знание взаимоотношений половых и мочевых органов в норме еще недостаточно. Хирург должен иметь представление о состоянии этих органов при различных заболеваниях.
Чтобы избежать тяжелых последствий, очень важно распознать травму во время операции. Развитие фистул —это отнюдь не самый плохой исход, поскольку они в большинстве случаев не угрожают жизни больных.
Более серьезным осложнением является ОПН в результате обструкции мочеточников. Вся суть в трудности восстановления травмированных мочеточников, учитывая их изменения во время беременности.
Ведущим и нередко единственным симптомом повреждения мочевой системы в акушерской и гинекологической практике — это появление мочи в операционной ране, что позволяет безошибочно говорить о ее травме.
Каковы должны быть действия хирурга при внезапно обрушившемся на него невероятно тяжелом осложнении? На этот счет существует непререкаемое правило: безотлагательно восстановить целость мочевой системы.
Этот вопрос многократно обсуждался в литературе, но до настоящего времени в отношении тактики в такой ситуации не имеется определенных и четких установок. В результате этого корригирующие операции при интраоперационных повреждениях редко заканчиваются успешно, хотя условия для их выполнения ввиду отсутствия рубцов и инфильтрации тканей относительно благоприятны. Об этом свидетельствуют материалы многих клиник, которые занимаются реконструктивно-пластическими операциями на мочеполовой системе у женщин.
Характер восстановительной операции зависит в первую очередь от вида травмы. В создавшейся ситуации требуется максимальная сосредоточенность, на какую только способен хирург, а решения и действия его должны быть чрезвычайно быстрыми и логически правильными.
В минуты глубокой подавленности взволнованные таким поворотом операции отдельные хирурги выполняют реабилитирующие вмешательства, не поддающиеся дальнейшим объяснениям. Приведем несколько примеров. Одной больной травмированный во время удаления фиброматозной матки мочеточник пересадили в культю влагалища. У другой больной поврежденный мочеточник после соединения рассеченных концов погрузили в брюшную полость, что привело к развитию перитонита. К. сожалению, подобные примеры не единичны. При свершившемся осложнении хирург обязан действовать очень четко, не возлагая больших надежд на многоопытных консультантов, которые готовы в любое время прийти на помощь. Нередко бывает очень трудно экстренно созвать консилиум, поэтому акушер-гинеколог обязан уметь самостоятельно справиться с урологическими осложнениями.
Избежать тяжелых последствий, связанных с острой травмой мочевой системы, можно при условии, когда акушеры-гинекологи будут знакомы с основными вопросами неотложной урологии.
W. Stoeckel (1938) придерживался следующего принципа: кто портит мочевые органы, тот должен уметь их исправить. Акушер-гинеколог в такой ситуации обязан с честью закончить операцию. В связи с этим операционная должна быть оснащена специальным инструментарием, эндоскопической и рентгеновской аппаратурой.
Важнейшее условие профилактики тяжелых последствий травм мочевых органов — это своевременная диагностика и адекватно проведенная операция.
Главное требование при острой травме мочевой системы — максимально сохранить поврежденный орган. Можно привести многочисленные примеры, когда хирурги, не владеющие в достаточной степени реконструктивными операциями на мочевых органах, лишали больных почек или производили физиологически недостаточно обоснованные операции. Вместе с тем в их распоряжении имеется много успешно апробированных в клинике пластических операций. Однако это не означает, что не требуется поисков еще более совершенных пластических операций на верхних и нижних мочевых путях. Некоторые пластические операции стали применять лишь в последнее время и внедрение их в практику оказывается сложным и не таким скорым, как это требуется. Ответы на эти и многие другие, волнующие в первую очередь акушеров-гинекологов, вопросы нелегко найти в учебниках, монографиях и журнальных статьях.
Подводя итоги, хочется еще раз отметить, что, несмотря на значительный прогресс в оперативной технике, достигнутый за последние годы, хирургическая травма мочевой системы встречается при разнообразных акушерских и гинекологических операциях. Количество таких осложнений, по сравнению с предыдущими годами, заметно сократилось. Тем не менее они все же имеются, что в определенной степени объясняется недостаточной полнотой исследования мочевой системы перед оперативными вмешательствами на внутренних половых органах.
Исход травм мочевой системы во многом зависит от своевременности выявления повреждения, быстроты и правильности действий хирурга.
- бытовой,
- транспортной,
- военной,
- производственной или
- спортивной травмы. Возникают они и
- во время различных хирургических и
- урологических операций. Однако чаще повреждается мочевая система
- в акушерской и гинекологической практике.
Многие из этих осложнений являются причиной физических и моральных страданий больных и крушений их семей.
Травма мочевой системы при родах была известна еще в глубокой древности и, к сожалению, сохраняет свою актуальность в наши дни. Травма наносится различными инструментами: скальпелем, ножницами, акушерскими щипцами, краниокластом и т. д. Гиппократ в своих трудах упоминает о травме мочевых органов в родах. В литературе конца XIX — начале XX столетия опубликовано много сообщений об осложнениях такого рода.
В последние годы уменьшилось число подобных осложнений, благодаря бережному отношению к мочевой системе во время операций на внутренних половых органах.
В практике акушера-гинеколога ранения мочевой системы встречаются нечасто, но общая цифра получается внушительной. На 12563 больших гинекологических операций травма мочевых органов имела место в 533 (4%) случаях (Трдатьян А. А., 1968). Если урологические осложнения в акушерской практике стали более редкими, то при гинекологических операциях частота их увеличилась.
С одной стороны, это вызвано улучшением акушерской помощи, а с другой — намного шире стали применять радикальные операции при раке женских половых органов.
Согласно данным В. Н. Савиных (1966), Ю. А. Свидлера и Н. А. Просековой (1979), В. И. Краснопольского (1980), Ganga (1977), Н. J. Buchsbaum и J. D. Schmidt (1978) и др., процент урологических осложнений в акушерской и гинекологической практике колеблется от 0,5 до 10. Нет уверенности, что эти данные абсолютно достоверны.
Не все меры предосторожности используют акушеры-гинекологи, чтобы избежать конфликта с мочевыми органами. Редко в профилактических целях катетеризуют мочеточники, даже в заведомо трудных операциях. Интраоперационно травмируют один или несколько отделов мочевой системы.
Характер травм может быть разнообразным: сдавленно зажимом, прошивание лигатурой, скальпирование, денервация, рассечение стенки какого-либо органа или полное его удаление.
Предметом диагностической ошибки у одной больной явился переполненный мочевой пузырь. Поскольку последний был отсечен в месте соединения с мочеиспускательным каналом, пришлось имплантировать мочеточники в сигмовидную ободочную кишку.
Лечебная тактика при интраоперационных повреждениях мочевых органов всегда должна быть максимально консервативной и обеспечивающей их морфологическое и функциональное восстановление.
Клинически успешно апробированы ряд органосохраняющих операций, с которыми хорошо должен быть знаком хирург, оперирующий на внутренних половых органах. Для этого надо своевременно распознать травму мочевых органов, правильно оценить ее характер и выбрать адекватную операцию.
Если ранения мочевой системы интраоперационно остались незамеченными, тогда наступают различные урологические осложнения: мочевые флегмоны, перитонит, острая почечная недостаточность, мочеполовые свищи и др., требующие сложной коррекции.
В акушерской практике встречаются обширные разрывы мягких тканей родового канала и сочленения таза, а равно и трудно поддающиеся восстановлению повреждения мочевой системы. Главным образом они обусловлены осложненным течением родового процесса. Особенно часто этот вид травматизма встречается в странах, где царят суеверие, невежество и нищета. В дореволюционной России подобные осложнения были очень распространены, так как в подавляющем большинстве роды велись без должной медицинской помощи. В странах с хорошо организованной акушерской помощью они встречаются в основном во время патологических родов.
Самостоятельно протекающие патологические роды вызывают ишемию мочевого пузыря, что обусловлено продолжительным сдавливанием его головкой плода. Поэтому у женщин с узким тазом, когда имеет место неправильное положение плода, а также при переношенной беременности и наличии крупного плода следует своевременно применять родоразрешающие операции.
Не подлежит дискуссии вопрос, что урологические осложнения в акушерской практике находятся в прямой связи с длительными родами в результате первичной и вторичной слабости родовой деятельности и ее дискоординации, с отсутствием динамики родового процесса, несмотря на применение родостимулирующих средств.
Травмируются мочевые органы при наиболее часто встречающихся формах акушерской патологии.
Наибольшую угрозу для мочевой системы среди родоразрешающих операций представляют наложение акушерских щипцов и эмбриотомия. Реже мочевые органы повреждаются при кесаревом сечении, преимущественно когда операция осуществляется в нижнем маточном сегменте.
Риск для мочевых органов представляет и рубцовая деформация влагалища, поскольку она препятствует родам естественным путем.
Однако не менее опасным является маточное кровотечение, требующее неотложного вмешательства.
Разрывы матки чаще бывают в области рубцов после миомэктомии и при повторном кесаревом сечении. Одновременно с маткой в патологический процесс нередко вовлекается мочевой пузырь. Такую комбинированную травму И. Ф. Жордания (1950) наблюдал у 36 рожениц. В этой ситуации акушеры основное внимание сосредоточивают на поврежденной матке, забывая о возможности травмирования мочевого пузыря, а между тем именно ревизия его может избавить больных от очень серьезных последствий.
По данным Д. В. Кана (1982), травма мочевых органов у 47 женщин произошла во время затяжных родов или родоразрешающих операций. Более редкая причина — это прерывание беременности, особенно во внебольничных условиях. Известны далеко не единичные наблюдения, когда перфорация матки сочеталась с травмой мочевых органов (Смеловский В. П., 1965; Awstric R., 1963, и др.).
Высокий процент урологических осложнений в акушерской практике объясняется, очевидно, недостаточным объемом урологических знаний, которыми располагают акушеры. У 43 из 145 больных с послеродовыми мочеполовыми свищами травма мочевой системы была установлена в момент ее нанесения, но лишь у трех пациенток реконструктивные операции оказались эффективными (Юмашева 3. А., 1976). По данным Т. У. Тагиевой (1979), Stigliani (1979) и др., у каждой третьей больной с мочеполовыми свищами травма мочевой системы распознана интраоперационно.
Урологические осложнения являются также следствием недостаточной квалификации врачей, своевременно не распознавших и не устранивших неправильное предлежание плода, допустивших затягивание родов или накладывание щипцов при неполном раскрытии шейки матки.
Следовательно, поздняя диагностика крупного плода, недооценка акушерского анамнеза, отсутствие динамического наблюдения в родах, недостаточный контроль за регулярным опорожнением мочевого пузыря в родах, а также неправильный выбор методов оперативного родоразрешения и ошибочная оценка условий для проведения той или иной акушерской операции или пособия являются главными этиологическими факторами травмы (разрыва матки и ее шейки, влагалища, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и промежности).
В гинекологической практике травма мочевой системы бывает не только при трудных, но и при типовых операциях. Объясняется это тем, что опухоли, исходящие из матки и придатков, при своем росте меняют топографию мочевых органов. Первое место по частоте занимает экстирпация матки по поводу доброкачественных и злокачественных опухолей (Бургеле Т., Симич П., 1972; Бланкледер М. Л., 1976; Рабавичюс А. и соавт., 1982; Hoheniellner R. J., 1965, и др.).
Изменения в мочевых органах имеются примерно у каждой третьей гинекологической больной, а при неподвижных и интралигаментарных опухолях — у второй.
С расширением показаний к радикальным операциям чаще стали встречаться различные урологические осложнения. С онкологических позиций целесообразнее резецировать пораженные отделы мочеточников и мочевой пузырь. Вместе с маткой иногда удаляют пораженный мочевой пузырь, осуществляя различными методами деривацию мочи. Некоторые клиницисты сначала отводят мочу в изолированную кишечную петлю, затем удаляют пораженные опухолью половые и вовлеченные в раковый процесс мочевые органы.
Травма мочевых путей в большинстве случаев обусловлена обширностью оперативного пособия. Гистерэктомия сочетается с лимфаденэктомией, удалением 1/2 или 1/3 влагалища. Оперативное лечение рака яичников заключается в удалении матки с придатками и частично сальника. Однако повреждения органов мочевой системы встречаются и при раке шейки матки I стадии, когда выделение пораженного органа не представляет особых затруднений.
Fitti и Chiandan (1964), проведя 236 расширенных экстирпаций матки с придатками по поводу рака, у 28 (12%) больных травмировали мочевые органы. По статистике А. А. Трдатьяна (1968), на 2866 радикальных операций по поводу рака женских гениталий травма органов мочевой системы имела место у 287 (10%) больных. Урологические осложнения бывают реже, когда удаляют матку по поводу доброкачественных опухолей: на 5785 надвлагалищных экстирпаций матки травма мочевой системы зарегистрирована у 162 (2,8%), а на 3912 радикальных операций — у 195 (4,9%) больных.
Несколько реже травмируются мочевые органы при удалении матки по поводу доброкачественных образований. Риск увеличивается при удалении опухолей с атипичным расположением фиброматозных узлов, особенно при большой величине. У 103 больных были травмированы мочевые органы при удалении матки по поводу фибромиомы (Егорова Т. Л., 1977). Неблагоприятные условия складываются для мочевой системы, когда по поводу воспалительного процесса подлежат удалению интралигаментарные кисты или придатки.
Хирургические повреждения органов мочевой системы имеют место у гинекологических больных с неопухолевыми заболеваниями. Наибольший риск, пожалуй, представляют пластические операции по поводу выпадения матки и стенок влагалища, поскольку операционное поле тесно граничит с дистальными отделами мочеточников, мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом. При этом резко истончена пузырно-влагалищная перегородка.
Значительные топографоанатомические изменения в мочевой системе встречаются и при воспалительных процессах в половой сфере, причем органы обеих систем бывают настолько тесно соединены друг с другом, что их разделение сопряжено с определенным риском.
Риск возможен также при передней кольпотомии по поводу гнойных процессов в паравезикальном или околоматочном пространстве, удалении паравагинальных кист, дивертикулов мочеиспускательного канала и др.
Вряд ли необходимо говорить о важности урологического обследования у больных с заболеваниями внутренних половых органов. Прежде всего оно позволяет определить объем предстоящей операции и в ряде случаев устанавливает прогноз. Кроме того, значительно уменьшается интраоперационный риск повреждений мочевых органов.
При обширном спаечном процессе в полости малого таза, атипическом расположении опухолей гениталий катетеризация мочеточников и мочевого пузыря намного снижает опасность повреждения этих органов. Между тем знание взаимоотношений половых и мочевых органов в норме еще недостаточно. Хирург должен иметь представление о состоянии этих органов при различных заболеваниях.
Чтобы избежать тяжелых последствий, очень важно распознать травму во время операции. Развитие фистул —это отнюдь не самый плохой исход, поскольку они в большинстве случаев не угрожают жизни больных.
Более серьезным осложнением является ОПН в результате обструкции мочеточников. Вся суть в трудности восстановления травмированных мочеточников, учитывая их изменения во время беременности.
Ведущим и нередко единственным симптомом повреждения мочевой системы в акушерской и гинекологической практике — это появление мочи в операционной ране, что позволяет безошибочно говорить о ее травме.
Каковы должны быть действия хирурга при внезапно обрушившемся на него невероятно тяжелом осложнении? На этот счет существует непререкаемое правило: безотлагательно восстановить целость мочевой системы.
Этот вопрос многократно обсуждался в литературе, но до настоящего времени в отношении тактики в такой ситуации не имеется определенных и четких установок. В результате этого корригирующие операции при интраоперационных повреждениях редко заканчиваются успешно, хотя условия для их выполнения ввиду отсутствия рубцов и инфильтрации тканей относительно благоприятны. Об этом свидетельствуют материалы многих клиник, которые занимаются реконструктивно-пластическими операциями на мочеполовой системе у женщин.
Характер восстановительной операции зависит в первую очередь от вида травмы. В создавшейся ситуации требуется максимальная сосредоточенность, на какую только способен хирург, а решения и действия его должны быть чрезвычайно быстрыми и логически правильными.
В минуты глубокой подавленности взволнованные таким поворотом операции отдельные хирурги выполняют реабилитирующие вмешательства, не поддающиеся дальнейшим объяснениям. Приведем несколько примеров. Одной больной травмированный во время удаления фиброматозной матки мочеточник пересадили в культю влагалища. У другой больной поврежденный мочеточник после соединения рассеченных концов погрузили в брюшную полость, что привело к развитию перитонита. К. сожалению, подобные примеры не единичны. При свершившемся осложнении хирург обязан действовать очень четко, не возлагая больших надежд на многоопытных консультантов, которые готовы в любое время прийти на помощь. Нередко бывает очень трудно экстренно созвать консилиум, поэтому акушер-гинеколог обязан уметь самостоятельно справиться с урологическими осложнениями.
Избежать тяжелых последствий, связанных с острой травмой мочевой системы, можно при условии, когда акушеры-гинекологи будут знакомы с основными вопросами неотложной урологии.
W. Stoeckel (1938) придерживался следующего принципа: кто портит мочевые органы, тот должен уметь их исправить. Акушер-гинеколог в такой ситуации обязан с честью закончить операцию. В связи с этим операционная должна быть оснащена специальным инструментарием, эндоскопической и рентгеновской аппаратурой.
Важнейшее условие профилактики тяжелых последствий травм мочевых органов — это своевременная диагностика и адекватно проведенная операция.
Главное требование при острой травме мочевой системы — максимально сохранить поврежденный орган. Можно привести многочисленные примеры, когда хирурги, не владеющие в достаточной степени реконструктивными операциями на мочевых органах, лишали больных почек или производили физиологически недостаточно обоснованные операции. Вместе с тем в их распоряжении имеется много успешно апробированных в клинике пластических операций. Однако это не означает, что не требуется поисков еще более совершенных пластических операций на верхних и нижних мочевых путях. Некоторые пластические операции стали применять лишь в последнее время и внедрение их в практику оказывается сложным и не таким скорым, как это требуется. Ответы на эти и многие другие, волнующие в первую очередь акушеров-гинекологов, вопросы нелегко найти в учебниках, монографиях и журнальных статьях.
Подводя итоги, хочется еще раз отметить, что, несмотря на значительный прогресс в оперативной технике, достигнутый за последние годы, хирургическая травма мочевой системы встречается при разнообразных акушерских и гинекологических операциях. Количество таких осложнений, по сравнению с предыдущими годами, заметно сократилось. Тем не менее они все же имеются, что в определенной степени объясняется недостаточной полнотой исследования мочевой системы перед оперативными вмешательствами на внутренних половых органах.
Исход травм мочевой системы во многом зависит от своевременности выявления повреждения, быстроты и правильности действий хирурга.
"Руководство по
акушерской и гинекологической урологии" Д.В.Кан - конспект.
Оглавление