Аномалии мочевого пузыря.

Экстрофия мочевого пузыря по справедливости считается наиболее тяжелым пороком развития мочевой системы. Встречается она у женщин редко — один случай на 100000—120000 новорожденных. При этой аномалии мочевой пузырь открыт со стороны брюшной стенки, мочеиспускательный канал полностью отсутствует. Половая щель расщеплена. Седалищные кости широко разведены. На месте лобкового симфиза имеется соединительная ткань, укрепляющая тазовое кольцо.

Моча выделяется через открытый со стороны передней брюшной стенки мочевой пузырь, мацерируя кожу промежности и бедер. Эта аномалия нередко сочетается с пороками развития верхних мочевых путей и половых органов (аплазия влагалища, двурогая матка и др.). Более половины больных, не достигая 20 лет, погибают вследствие почечной недостаточности или гнойно-воспалительных процессов в почке.

Оперативную коррекцию целесообразно осуществлять в раннем детском возрасте. Предложены разнообразные операции, но создать произвольное мочеиспускание естественным путем крайне трудно. Дефект экстрофированного мочевого пузыря закрывают лоскутами кожи живота, твердой мозговой оболочкой или отрезками кишки, а многочисленные попытки сформировать сфинктер очень редко заканчиваются успехом.

При данном пороке большинство хирургов осуществляют трансректальное мочеиспускание. Предварительно проверяют состояние сфинктера прямой кишки, так как у этих женщин часто страдает его функция.

Наиболее удачные методы пересадки мочеточников в кишку предложили П. И. Тихов, С. Р. Миротворцев, А. В. Мартынов, R. С. Coffey и др. К. Maydl (1894) имплантирует в сигмовидную ободочную кишку мочепузырный треугольник вместе с устьями мочеточников. У женщин нелегко выполнить операцию по этой методике, так как матка, расположенная между кишкой и мочевым пузырем, затрудняет выделение дистальных отделов мочеточников.

К операциям, восстанавливающим трансректальное мочеиспускание, относится уретропластика по Субботину. Суть операции заключается в изолировании части прямой кишки до заднего прохода, которую соединяют с мочевым пузырем.

Разрез проводят по средней линии от основания копчика до заднего прохода. Перфорируют пузырно-кишечную перегородку и формируют губовидный свищ. На передней стенке прямой кишки делают подковообразный разрез, захватив пузырно-кишечное соустье. Затем формируют ее в трубку, которая заканчивается у наружного края заднего прохода. Таким образом создают условия для раздельного поступления мочи и кала.

Эту операцию М. С. Субботин в 1900 г. предлагал делать при экстрофии мочевого пузыря у мужчин. В. С. Груздев (1921) применил ее у женщин при обширных мочеполовых свищах. Однако она не нашла последователей, так как для того чтобы у женщин изолировать часть прямой кишки, имеющей собственный сфинктер, нужно ушить влагалищную трубку (эпизиоклейзис) и сделать влагалищно-ректальный свищ.

Более оптимальные условия создаются при операции Михельсона, предложенной в 1947 г. Суть ее состоит в соединении экстрофированного мочевого пузыря с сигмовидной ободочной кишкой. При этом методе сохраняются кровоснабжение и лимфообращение пузыря и мочеточников и не страдает детородная функция.

Приведем наблюдение.

Ребенку в 3-летнем возрасте по поводу экстрофии мочевого пузыря была произведена операция Михельсона. Спустя 15 лет госпитализирована в клинику для решения вопроса о возможности половой жизни, беременности и родов. Со стороны терапевтического статуса изменений не выявлено. Хорошо удерживает мочу, осуществляя мочеиспускание трансректальным путем 3— 4 раза в сутки. Диаметр наружного отверстия влагалища не превышает 0,5 см. Менструальная функция не нарушена. Биохимические показатели крови в пределах нормы. Рентгенорадиологические исследования показали, что васкуляризация, секреция и экскреция левой почки умеренно снижены. 28.03.83 произведена вагинопластика. Сформировано влагалище достаточной емкости. Данные ультразвукового сканирования показали, что матка и придатки развиты нормально. При наступлении беременности рекомендовано родоразрешение осуществить путем кесарева сечения.

Беременность при этом пороке наступает крайне редко, так как большинство женщин по эстетическим соображениям не живут половой жизнью.

Rubovic и Aphkoff (1949) сообщили о 26 женщинах с этой аномалией, родивших 33 ребенка (произвольные роды — 27, кесарево сечение—6). При этом только 14 женщин подвергались корригирующим операциям.

М. Krisiloff и соавт. (1978) наблюдали 28 женщин с экстрофией мочевого пузыря, 7 из них забеременели. В детстве всем отвели мочу в кишечник, причем 5 произведена вагинопластика, а 2 перинеотомия. У 4 женщин беременность закончилась произвольными родами, одной произведено кесарево сечение. У двух женщин беременность была прервана. Одна, опасаясь осложнений во время беременности, сделала аборт, а у другой возник спонтанный аборт.

При этой аномалии сохраняется просвет мочевого протока (урахус), который облитерируется при рождении ребенка. Урахус отходит от верхушки мочевого пузыря и по средней линии достигает пупка. В 2—3% случаев сохраняется частично или полностью просвет урахуса, т. е. он не превращается в соединительнотканный тяж (lig. umbilicale medianum). При сохранении просвета урахуса из пупка выделяется инфицированная моча. С помощью фистулографии нетрудно распознать этот порок. Лечение оперативное. Удаляют канал и восстанавливают целость мочевого пузыря. При неполном заращении урахуса формируются пупочные кисты или свищи. На фистулограмме виден слепо заканчивающийся ход различной длины. Кисты урахуса подлежат оперативному лечению. Пупочные фистулы обрабатывают 1—2% раствором нитрата серебра и, как правило, после нескольких сеансов они закрываются.

"Руководство по акушерской и гинекологической урологии" Д.В.Кан - конспект.