Аномалии мочеточников.

Изменения их весьма разнообразны нейромышечная дисплазия (мегауретер), удвоение, ретрокавальный мочеточник, уретероцеле, эктопия. Центральное место занимает удвоение мочеточников, которое в той или иной форме встречается один раз на 30 вскрытий (Badenoch A. W., 1974).

Эта аномалия представляет определенный риск в гинекологической хирургии. Травмировали добавочный мочеточник во время радикальной операции по поводу рака шейки матки В. Н. Власов и В. Е. Миловидов (1961), кесарева сечения — Е. Gitsch (1971) и др.

Особую опасность представляет расположение мочеточников при перекрестной дистопии почек.

Наиболее часто встречается уретероцеле. Д. Д. Мурванидзе (1983), проведя 1000 цистоскопии, обнаружил этот порок у 18 детей. Для уретероцеле характерно кистозное расширение дистального отдела мочеточника, выступающее в просвет мочевого пузыря, и, крайне редко, через мочеиспускательный канал. Преимущественно эта аномалия развивается в результате нейромышечной слабости подслизистого слоя или недостаточности фиброзных волокон интрамурального отдела мочеточника. Снаружи уретероцеле покрыто слизистой оболочкой мочевого пузыря, с внутренней стороны — слизистой оболочкой мочеточника. Между ними находятся мышечная и адвентициальная оболочки мочеточника. Эта аномалия в 15% случаев бывает двусторонней и, как правило, сочетается со стенозом устья мочеточников (Acconcia A., Gianannech J., 1970). Чаще всего уретероцеле обнаруживается в добавочном мочеточнике при полном удвоении почечной лоханки и мочеточников. М. G. Royle, W. Е. Goodwin (1971) у 19 больных, преимущественно женщин, наблюдали эктопическое уретероцеле.

При данной аномалии часто развивается уретеро- и гидронефроз вплоть до гибели паренхимы почки. Ведущие симптомы: боли в области почки, упорная пиурия и дизурические явления. Вследствие ущемления уретероцеле в шейке мочевого пузыря может наступить острая задержка мочи. Иногда наблюдается выпадение пузырного конца мочеточника через мочеиспускательный канал. Во время беременности в связи с отечностью уретероцеле нарушается пассаж мочи и нередко возникает острый воспалительный процесс. Риск таких осложнений увеличивается, когда в уретероцеле содержатся конкременты. Достоверным диагностическим методом является цистоскопия, при которой видно шаровидное выпячивание, покрытое слизистой оболочкой мочевого пузыря. На вершине его имеется точечное отверстие. Экскреторная урография выявляет дилатацию мочеточника вплоть до гидронефроза. Характерна рентгенологическая картина — плотноконтрастное выпячивание в области мочевого пузыря — “газовая тень”.

Лечение должно проводиться до наступления беременности, чтобы предохранить функцию почки от тяжелых последствий, заключается оно в рассечении или в резекции кисты. В неосложненных случаях оправданы выжидательная тактика, чрезуретральная меатотомия или чрезуретральная электрорезекция. После этих операций на 2—3 дня вводят мочеточниковый катетер. Большие кисты, осложненные калькулезом, резецируют и корригируют мочеточниково-пузырный сегмент. Наиболее благоприятные результаты получены после удаления “кисты” и уретероцистонеостомии с антирефлюксной защитой.

Больные после реконструктивной операции подлежат динамическому наблюдению. Почку удаляют при полном разрушении паренхимы.

Среди аномалий мочевой системы определенный клинический интерес представляет эктопия устья мочеточника. Встречается он у одного на 4000—5000 новорожденных мужского пола, а у женщин — один случай на 1000—1200. Впервые этот порок развития описал Schroder в 1674 году. Е. Сох и J. A. Hutch (1966) собрали в литературе 500 случаев эктопии мочеточника во влагалище.

Преимущественно она бывает односторонней. Располагается эктопическое устье на задней стенке мочеиспускательного канала, в преддверии или во влагалище, реже — в шейке матки.

Полное раздвоение мочеточников происходит либо вследствие развития двух мочеточниковых зачатков, либо в результате их отпочкования в урогенитальном синусе. По закону Вейгерта — Мейера устье добавочного мочеточника располагается дистальнее основного. Характерно для этого порока постоянное истекание мочи, которое появляется с раннего детства, при этом сохранено произвольное мочеиспускание. Из 500 случаев эктопии мочеточников у женщин 475 (75%) страдали недержанием мочи (Blundon К. Е., Lane, 1960). Помимо недержания мочи их беспокоят острые или тупые боли в поясничной области, сопровождающиеся повышением температуры тела в результате механического нарушения оттока мочи из почки и сопутствующего воспалительного процесса. В симптоматике эктопии мочеточника преобладают пиурия и рефлюкс. Недержание мочи иногда появляется во время беременности, что объясняется слабостью мышечной оболочки уретры.

Современными методами исследования нетрудно выявить эту аномалию. А между тем врачи ее нередко ошибочно относят к нарушению функции сфинктеров мочевого пузыря.

Для подтверждения сказанного приводим следующее наблюдение.

Больная 69 лет, с детства страдала недержанием мочи. Дважды подвергалась оперативному лечению. В возрасте 28 лет ей произвели операцию Гебеля—Штеккеля, а через 10 лет фиксировали левую блуждающую почку.

Мы оперировали эту больную (май 1970 г.) в связи с гнойным процессом в верхней половине удвоенной левой почки. После ее удаления воспалилительный процесс купировался и непроизвольное выделение мочи прекратилось.

Осматривая влагалище, иногда удается увидеть на передней стенке эктопированное устье. Форма может быть щелевидной, точечной или округлой. И все-таки чаще устье представлено в виде кистозного образования, из которого выделяется мутная или гнойная моча. Терминальный отдел мочеточника всегда расширен и огибает мочевой пузырь сзади. Его нетрудно после мочеиспускания пальпировать со стороны влагалища.

На урограммах видна гидронефротически измененная добавочная почка.

Эндоскопически выявляют деформацию дна мочевого пузыря, а равно и эктопическое устье, расположенное в мочеиспускательном канале. Эктопия мочеточника в проксимальном отделе уретры обычно сопровождается его дилатацией и дисплазией почечной ткани с развитием пиелонефрита. Катетеризация эктопического устья подтверждает этот nopoк развития. Проводят также исследования собранной мочи, индигокарминовую пробу и уретеропиелографию. При вагинографии контрастный раствор легко проникает в верхнюю половину почки, поскольку эктопированное устье не имеет защитных функций. Хорошую информацию дает чрескожная пункция лоханки. Важное значение имеет почечная ангиография, которая выявляет способ кровоснабжения, что порой имеет решающее значение в определении лечебной тактики.

Сказанное подтверждает следующее наблюдение.

Больная 37 лет, поступила в клинику 19.12.79 г. с жалобами на подтекание мочи из влагалища при сохраненном акте мочеиспускания. Болеет с детства. В 1969 г. выявлена эктопия левого мочеточника и произведена уретероцистонеостомия. Однако инконтиненция мочи не была устранена. В 1973 г. перенесла операцию — уретеролитотомию справа. Замужем. Была одна беременность, закончившаяся произвольными родами. При гинекологическом исследовании выявлено полное удвоение внутренних половых органов. При цистоскопии не обнаружено дефектов в мочевом пузыре. Определяются 3 устья, из которых своевременно выделяется моча, окрашенная индигокармином. Селективная ангиография подтвердила экстравезикальную эктопию правого мочеточника. 17.01.80 произведена геминефрэктомия справа. После операции прекратилось подтекание мочи.

Следовательно, оперативной коррекцией можно устранить недержание мочи.

Органосохраняющие операции показаны при сохраненной функции верхней половины почки. Более эффективными являются уретероцистонеостомия и операция Боари. Хорошую оценку получили пиелопиелоанастомоз, уретеропиело- и уретероуретероанастомоз.

При двусторонней эктопии показана кишечная деривация мочи, так как недоразвиты сфинктеры мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. При значительной деструкции почечной ткани в результате нервно-мышечной дисфункции добавочного мочеточника производят геминефроуретерэктомию. Такой же результат можно достичь путем эмболизации почечной артерии, в чем мы имели возможность убедиться.

Беременность при данной аномалии, как правило, протекает нормально, но все-таки целесообразно до ее наступления устранить этот порок. Не только эстетические соображения, но и главным образом опасность обострения воспалительного процесса в эктопированной почке диктует такую тактику.

Следует назвать и некоторые другие аномалии, в частности мегауретер, ахалазию мочеточника, ретрокавальное расположение мочеточника и др. Все они вызывают обструкцию почек и резко нарушают их функцию. Некоторые из них, например ретрокавальное расположение мочеточника, встречается крайне редко. Этот порок развития желательно устранить до беременности.

Довольно часто встречается мегауретер. Наиболее важным патогенетическим фактором в развитии этой аномалии следует считать врожденную нервно-мышечную слабость стенки мочеточника. Она всегда сочетается со стриктурой интрамурального отдела мочеточника.

В развитии болезни выделяют 3 стадии. Начальной его стадией является ахалазия мочеточника. Это стадия компенсации, так как нарушена уродинамика только нижнего цистоида. Во второй стадии (мегалоуретер) мочеточник расширен на всем протяжении, т. е. исчерпаны компенсаторные возможности мышечной оболочки. В третьей стадии развивается гидроуретеронефроз.

Данный порок развития в большинстве случаев бывает двусторонним. Застой мочи и частый пузырно-мочеточниковый рефлюкс предрасполагают к инфекции и нарастающей почечной недостаточности. Ведение больных длительное время может быть консервативным. Показания к оперативному лечению: боли, активный воспалительный процесс в почке, нарушение ее функции. Операция заключается в резекции терминального отдела мочеточника, уменьшении его диаметра и создании анастомоза с мочевым пузырем или в полной замене пораженного мочеточника изолированным сегментом тонкой кишки. Прогноз во время беременности неблагоприятен, так как возрастающее давление в чашечно-лоханочной системе и мочеточнике может разрушить почечную ткань. Беременность возможна спустя год после успешной пластической операции.

Синдром яичниковой вены встречается редко. Расширенная правая яичниковая вена может вызвать частичное сдавление мочеточника в тазовом отделе. Процесс может быть и билатеральным (Mortensen H., Djurhuus, 1977). Обструкция мочеточника вызывает боли в поясничной области, которые усиливаются в вертикальном положении и перед менструациями. Кol и Drescher (1978) наблюдали почечные боли, обусловленные расширенной яичниковой веной во время беременности и недостаточной ее инволюцией после родов. Ангиографией устанавливают причину гидроуретеронефроза. Синдром овариальной вены устраняют оперативной коррекцией: уретеролиз, удаление яичниковой вены.

"Руководство по акушерской и гинекологической урологии" Д.В.Кан - конспект.