Изменения в мочевой системе при злокачественных опухолях.
В последние годы отмечаются
определенные успехи в борьбе со
злокачественными новообразованиями женских половых органов. Благодаря
комплексному лечению многие женщины успешно излечиваются от
онкологических заболеваний, но результаты лечения нередко омрачают
различные урологические осложнения. Основная причина этих осложнений в
тесной топографо-анатомической связи мочевой и половой систем у женщин.
Расстояние между мочевым пузырем и передней стенкой влагалища не
превышает 1,5—2 см. Область мочепузырного треугольника
соответствует верхней и частично средней трети передней стенки
влагалища, а расположенные выше отделы мочевого пузыря граничат с
надвлагалищной частью шейки матки. Боковые стенки пузыря находятся
вблизи от широких связок матки, а мочеиспускательный канал
соприкасается с нижней третью влагалища. Распространению опухолевых
процессов с матки и придатков, равно как из влагалища на мочевые
органы, способствуют также общие источники иннервации, крово- и
лимфообращения. Артериальная, венозная и лимфатическая сети половых и
мочевых органов женщины представляют собой единую систему, поэтому
расстройства крово- и лимфообращения в одних органах неминуемо
отражаются на других. Вместе с тем известно об отсутствии параллелизма
между степенью поражения половых органов и изменениями в мочевой
системе. Последняя может оставаться мало или совсем нетронутой даже при
значительном раковом поражении матки и окружающей ее клетчатки и
наоборот. Однако не только специфическая инфильтрация паравезикальной
клетчатки вызывает изменения в мочевой системе. Лечение с
использованием лучевой терапии, к которой мочевые органы весьма
чувствительны, может вызывать в них не только функциональные, но и
морфологические изменения. Наконец, тесные топографоанатомические
взаимоотношения между половыми и мочевыми органами способствуют частой
травме последних при онкогинекологических операциях, что значительно
ухудшает прогноз.
Работы Г. Л. Давыдова (1910), Л. А. Новиковой (1962), Л. Н. Веховой (1970), G. Molnar и соавт. (1966), Sakkas и со. авт. (1979) и других свидетельствуют о том, что опухоли внутренних половых органов у женщин, поражая мочевую систему, в 35—40% случаев приводят к летальному исходу. Отсюда вытекает необходимость исследования мочевой системы у больных со злокачественными поражениями внутренних половых органов как до, так и в процессе лечения. Между тем состояние мочевой системы при злокачественных опухолях половых органов изучено недостаточно.
Злокачественные опухоли яичников составляют 20% всех новообразований этого органа (Краевская И. С., 1960). Урологические осложнения встречаются редко, когда опухоль яичников растет в свободную брюшную полость. В 5—6% случаев такие опухоли вызывают обструкцию мочеточников. Об этом осложнении писал Pozzi еще в 1897 г. Опухоли, расположенные в дугласовом пространстве или в области пузырно-маточной связки, вызывают дизурические явления. Ф. Е. Петербургский (1959) обследовал 810 больных с опухолями яичников, из них 16 (7,2%) жаловались на частое и болезненное мочеиспускание. Опухоль яичника, внедрившись в малый таз, сдавливает мочеиспускательный канал и вызывает острую задержку мочи. В 2—4% случаев такие опухоли нагнаиваются и вскрываются в мочевой пузырь.
Урологические осложнения встречаются и при другой локализации злокачественных опухолей. Например, раковая опухоль влагалища прорастает мочевой пузырь и распространяется на мочеиспускательный канал. Особенно часто вовлекается он в патологический процесс у больных раком наружных половых органов. По мере роста опухоль инфильтрирует подлежащие ткани, создавая полную обструкцию мочеиспускательного канала. Рак тела матки III—IV стадии инфильтрируют параметрий, переходит на стенку мочевого пузыря, а иногда процесс также распространяется и на мочеиспускательный канал.
Наиболее полно как в отечественной, так и в иностранной литературе освещен вопрос о состоянии мочевой системы при раке шейки матки. Это заболевание занимает первое место среди всех форм рака у женщин.
Работы Г. Л. Давыдова (1910), Л. А. Новиковой (1962), Л. Н. Веховой (1970), G. Molnar и соавт. (1966), Sakkas и со. авт. (1979) и других свидетельствуют о том, что опухоли внутренних половых органов у женщин, поражая мочевую систему, в 35—40% случаев приводят к летальному исходу. Отсюда вытекает необходимость исследования мочевой системы у больных со злокачественными поражениями внутренних половых органов как до, так и в процессе лечения. Между тем состояние мочевой системы при злокачественных опухолях половых органов изучено недостаточно.
Злокачественные опухоли яичников составляют 20% всех новообразований этого органа (Краевская И. С., 1960). Урологические осложнения встречаются редко, когда опухоль яичников растет в свободную брюшную полость. В 5—6% случаев такие опухоли вызывают обструкцию мочеточников. Об этом осложнении писал Pozzi еще в 1897 г. Опухоли, расположенные в дугласовом пространстве или в области пузырно-маточной связки, вызывают дизурические явления. Ф. Е. Петербургский (1959) обследовал 810 больных с опухолями яичников, из них 16 (7,2%) жаловались на частое и болезненное мочеиспускание. Опухоль яичника, внедрившись в малый таз, сдавливает мочеиспускательный канал и вызывает острую задержку мочи. В 2—4% случаев такие опухоли нагнаиваются и вскрываются в мочевой пузырь.
Урологические осложнения встречаются и при другой локализации злокачественных опухолей. Например, раковая опухоль влагалища прорастает мочевой пузырь и распространяется на мочеиспускательный канал. Особенно часто вовлекается он в патологический процесс у больных раком наружных половых органов. По мере роста опухоль инфильтрирует подлежащие ткани, создавая полную обструкцию мочеиспускательного канала. Рак тела матки III—IV стадии инфильтрируют параметрий, переходит на стенку мочевого пузыря, а иногда процесс также распространяется и на мочеиспускательный канал.
Наиболее полно как в отечественной, так и в иностранной литературе освещен вопрос о состоянии мочевой системы при раке шейки матки. Это заболевание занимает первое место среди всех форм рака у женщин.
Симптоматика.
Больные раком шейки матки I стадии
жалоб со стороны мочевых органов не
предъявляют, так как изменения в них до лечения, как правило, не
наблюдаются. После проведенного лечения выявляются различные изменения
со стороны верхних и нижних мочевых путей, причем у большинства эти
изменения обусловлены нарушением их кровоснабжения и иннервации.
При раке шейки матки II стадии приблизительно в 15% случаев отмечается расширение тазовых отделов мочеточников и стаз мочи. Эти изменения кратковременные и при успешном лечении подвергаются обратному развитию в среднем в течение 4—6 мес.
Наиболее рано мочевая система вовлекается в опухолевый инфильтрат при параметральном и влагалищном вариантах. В тех случаях, когда опухоль выходит за пределы матки и в процесс вовлекаются соседние органы и ткани, т. е. в III— IV стадиях заболевания, параметральный раковый инфильтрат захватывает тазовые отделы мочеточников, блокирует лимфатические пути при специфической инфильтрации крестцово-маточных связок и околоматочной клетчатки. Препятствия к оттоку мочи вызывают гидроуретеронефроз различной степени вплоть до выключения функции почки, а поражение мочевого пузыря проявляется в виде отека слизистой оболочки, а в более поздней стадии — изъязвления ее. Следовательно, поражение мочевой системы у женщин, больных раком внутренних половых органов, первоначально носит функциональный характер. Прогрессируя, раковый процесс вызывает морфологические изменения, которые варьируют от умеренно выраженного расширения мочеточников до полной блокады почки и от нерезких проявлений цистита до пузырно-влагалищных фистул. Однако симптомы, указывающие на поражение мочевой системы, часто отсутствуют даже при далеко зашедших процессах в половой сфере, маскируясь проявлениями основного страдания. Поражение верхних мочевых путей вследствие вовлечения дистальных отделов мочеточников в раковый инфильтрат не всегда протекает с ярко выраженной клинической картиной.
Частота односторонних изменений в верхних мочевых путях справа и слева примерно одинакова. В 8—10% случаев одновременно блокируются обе стороны.
Исследования показывают, что азот- и электролитовыделительные функции почек нарушены примерно у каждой четвертой больной раком шейки матки III стадии. Одновременно появляются изменения в моче (микрогематурия, пиурия, протеинурия), обусловленные обструкцией мочеточников, которая наступает в результате сдавления раковым инфильтратом или увеличенными лимфатическими узлами. Слизистая оболочка мочевого пузыря у таких больных отечна, особенно в области дна. Отек постепенно увеличивается, переходя в диффузный, а затем в буллезный. Следует подчеркнуть, что при поражении задней губы шейки матки мочевой пузырь вовлекается в процесс значительно реже.
При IV стадии болезни отмечаются еще более серьезные изменения в почках и верхних мочевых путях.
Л. С. Евсеенко (1961) лишь у одной из 30 больных раком шейки матки IV стадии наблюдала нормальную функцию почек и мочеточников, причем у 2 из них в связи с полной обструкцией мочеточников развилась почечная недостаточность.
Прогноз плохой при обструкции мочеточников и рецидиве рака. Никто из 134 больных при этих изменениях не жил более 5 лет (Halpin et al., 1972). Более печальные сведения сообщили Brin и соавт. (1975), изучая этих больных. Только 50% больных жили более 3 мес и 22% остались живы спустя полгода.
В раковый процесс примерно в 40—45% случаев вовлекается мочевой пузырь (3yxep В. Я., 1950; Герасимова Е. К., 1962; Анисимов П. М., 1957; Кан Д. В., 1975, и др.). Степень изменений зависит от локализации опухоли и от объема пораженной околоматочной, околопузырной и околовлагалищной клетчатки. Чаще всего мочевой пузырь вовлекается в процесс при раке шейки матки. Пока опухоль ограничивается шейкой матки, как правило, не бывает анатомо-функциональных нарушений со стороны нижних мочевых путей. Но как только процесс распространяется на околоматочную клетчатку, блокируя нервную и сосудистую системы, поражение мочевого пузыря становится видным. На первый план выступают расстройства мочеиспускания: учащение и болезненность его. Нередко появляется гематурия, преимущественно терминальная. У 30—35% больных опухолями гениталий частое мочеиспускание обусловлено давлением увеличенной матки на мочевой пузырь.
Присоединившаяся инфекция усиливает дизурические явления. Возможна и острая задержка мочи, которая наступает в результате обструкции мочеиспускательного канала.
В поздних стадиях раковая опухоль, прорастая мочевой пузырь, ведет к формированию мочеполовых свищей. R. G. Graves (1968) наблюдал мочеполовые фистулы у 55 из 425 (12,9%) больных раком шейки матки.
Все эти больные непроизвольно теряют мочу.
При раке шейки матки II стадии приблизительно в 15% случаев отмечается расширение тазовых отделов мочеточников и стаз мочи. Эти изменения кратковременные и при успешном лечении подвергаются обратному развитию в среднем в течение 4—6 мес.
Наиболее рано мочевая система вовлекается в опухолевый инфильтрат при параметральном и влагалищном вариантах. В тех случаях, когда опухоль выходит за пределы матки и в процесс вовлекаются соседние органы и ткани, т. е. в III— IV стадиях заболевания, параметральный раковый инфильтрат захватывает тазовые отделы мочеточников, блокирует лимфатические пути при специфической инфильтрации крестцово-маточных связок и околоматочной клетчатки. Препятствия к оттоку мочи вызывают гидроуретеронефроз различной степени вплоть до выключения функции почки, а поражение мочевого пузыря проявляется в виде отека слизистой оболочки, а в более поздней стадии — изъязвления ее. Следовательно, поражение мочевой системы у женщин, больных раком внутренних половых органов, первоначально носит функциональный характер. Прогрессируя, раковый процесс вызывает морфологические изменения, которые варьируют от умеренно выраженного расширения мочеточников до полной блокады почки и от нерезких проявлений цистита до пузырно-влагалищных фистул. Однако симптомы, указывающие на поражение мочевой системы, часто отсутствуют даже при далеко зашедших процессах в половой сфере, маскируясь проявлениями основного страдания. Поражение верхних мочевых путей вследствие вовлечения дистальных отделов мочеточников в раковый инфильтрат не всегда протекает с ярко выраженной клинической картиной.
Частота односторонних изменений в верхних мочевых путях справа и слева примерно одинакова. В 8—10% случаев одновременно блокируются обе стороны.
Исследования показывают, что азот- и электролитовыделительные функции почек нарушены примерно у каждой четвертой больной раком шейки матки III стадии. Одновременно появляются изменения в моче (микрогематурия, пиурия, протеинурия), обусловленные обструкцией мочеточников, которая наступает в результате сдавления раковым инфильтратом или увеличенными лимфатическими узлами. Слизистая оболочка мочевого пузыря у таких больных отечна, особенно в области дна. Отек постепенно увеличивается, переходя в диффузный, а затем в буллезный. Следует подчеркнуть, что при поражении задней губы шейки матки мочевой пузырь вовлекается в процесс значительно реже.
При IV стадии болезни отмечаются еще более серьезные изменения в почках и верхних мочевых путях.
Л. С. Евсеенко (1961) лишь у одной из 30 больных раком шейки матки IV стадии наблюдала нормальную функцию почек и мочеточников, причем у 2 из них в связи с полной обструкцией мочеточников развилась почечная недостаточность.
Прогноз плохой при обструкции мочеточников и рецидиве рака. Никто из 134 больных при этих изменениях не жил более 5 лет (Halpin et al., 1972). Более печальные сведения сообщили Brin и соавт. (1975), изучая этих больных. Только 50% больных жили более 3 мес и 22% остались живы спустя полгода.
В раковый процесс примерно в 40—45% случаев вовлекается мочевой пузырь (3yxep В. Я., 1950; Герасимова Е. К., 1962; Анисимов П. М., 1957; Кан Д. В., 1975, и др.). Степень изменений зависит от локализации опухоли и от объема пораженной околоматочной, околопузырной и околовлагалищной клетчатки. Чаще всего мочевой пузырь вовлекается в процесс при раке шейки матки. Пока опухоль ограничивается шейкой матки, как правило, не бывает анатомо-функциональных нарушений со стороны нижних мочевых путей. Но как только процесс распространяется на околоматочную клетчатку, блокируя нервную и сосудистую системы, поражение мочевого пузыря становится видным. На первый план выступают расстройства мочеиспускания: учащение и болезненность его. Нередко появляется гематурия, преимущественно терминальная. У 30—35% больных опухолями гениталий частое мочеиспускание обусловлено давлением увеличенной матки на мочевой пузырь.
Присоединившаяся инфекция усиливает дизурические явления. Возможна и острая задержка мочи, которая наступает в результате обструкции мочеиспускательного канала.
В поздних стадиях раковая опухоль, прорастая мочевой пузырь, ведет к формированию мочеполовых свищей. R. G. Graves (1968) наблюдал мочеполовые фистулы у 55 из 425 (12,9%) больных раком шейки матки.
Все эти больные непроизвольно теряют мочу.
Диагностика.
При исследовании больных раком
гениталий, особое внимание следует
обратить на состояние мочевого пузыря. Наиболее ценные сведения о нем
можно получить при помощи эндоскопического исследования, значение
которого трудно переоценить. Изменения в мочевом пузыре варьируют от
гиперемии до значительной деструкции. В начальном периоде прорастания
параметрия дно мочевого пузыря деформировано, а слизистая умеренно
гиперемирована. В конечной стадии появляется буллезный отек, вызванный
прорастанием опухоли.
При раке шейки матки I стадии можно наблюдать умеренную гиперемию в области мочепузырного треугольника. Во II стадии с прорастанием в параметрий раковый инфильтрат располагается в месте впадения мочеточников в мочевой пузырь. Такие инфильтраты, расположенные в месте пересечения с маточной артерий, не определяются при влагалищном исследовании, но зато при рентгенологическом выявляется гидроуретеронефроз.
При прорастании опухоли во влагалище в мочевом пузыре появляются мелкоточечные кровоизлияния, преимущественно в области дна и мочепузырного треугольника. Деструктивные изменения появляются в III и IV стадиях. Однако поражение мочевого пузыря, как уже об этом упоминалось, зависит не только от стадии, но и от локализации процесса. Строгого параллелизма между степенью поражения гениталий и мочевого пузыря нет. При локализации опухоли на задней и боковых поверхностях шейки матки сохраняется нормальная его емкость. Слизистая оболочка мочевого пузыря светло-розового цвета, видна сеть мелких сосудов, устья мочеточников располагаются симметрично и ритмично сокращаются. Между тем при поражении передней губы шейки матки и передней стенки влагалища нормальная цистоскопическая картина встречается редко даже в начальной стадии заболевания. Область треугольника Льето, устья мочеточников отечны, иногда их даже невозможно обнаружить. Трабекулярность слизистой оболочки, буллезный отек и деформация дна мочевого пузыря свидетельствуют о распространении опухоли на влагалищную часть шейки матки. Такая цистоскопическая картина предвещает о технических трудностях, которые встретятся при удалении матки.
З. В. Файнштейн и С. А. Билинкис (1937) обследовали 20 больных раком шейки матки, у 15 из них была нормальная цистоскопическая картина, а у 5 имелись изменения в мочевом пузыре. Радикальные операции последней группы больных осложнялись пузырно-влагалищными (2 наблюдения) и мочеточниково-влагалищными (1 наблюдение) свищами. Очевидно, что нельзя больных с далеко зашедшим раковым процессом подвергать оперативному или лучевому лечению, не уточнив анатомо-функциональное состояние мочевой системы. Таким больным предварительно осуществляют деривацию мочи. Так, W. J. Kennedy (1974) 40 больным раком шейки матки в связи с нарушением функции верхних мочевых путей и мочевого пузыря предварительно отвел мочу в подвздошную кишку. Контрольное обследование после удаления матки и лучевой терапии выявило у 24 из 36 нормальную функцию почек и мочеточников или заметное улучшение. Однако по цистоскопической картине не всегда можно судить о степени поражения половых органов. Она может быть нормальной даже при запущенных формах рака шейки матки.
Примерно также поражается мочевой пузырь при злокачественных опухолях придатков. Л. Н. Мельникова (1957) обследовала 11 больных раком яичников, из них у трех в связи с распространением опухоли на околоматочную клетчатку был выявлен буллезный отек слизистой оболочки мочевого пузыря, а у остальных — нарушение его конфигурации.
Оценка цистоскопической картины больных, страдающих раком гениталий, имеет большое значение. Ведь речь идет о так называемых вторичных поражениях, требующих дифференциальной диагностики с опухолями мочевого пузыря.
Нам кажется, что из практических соображений более оправдано распределение этих изменений в мочевом пузыре на три степени: легкую, среднюю и тяжелую.
При легкой степени емкость мочевого пузыря сохранена, слизистая оболочка умеренно отечна, сосудистый рисунок усилен. В области треугольника Льето наблюдаются гиперемия и мелкоточечные кровоизлияния. Устья мочеточников не изменены, но могут располагаться асимметрично.
При средней степени емкость мочевого пузыря незначительно снижена, дно деформировано. Отек диффузно захватывает слизистую оболочку, а в области дна пузыря он носит буллезный характер. Гиперемия выходит за пределы треугольника. Кровоизлияния занимают дно и боковые стенки. Устья мочеточников асимметричны, охвачены валиком отечной слизистой оболочки, которая чрезвычайно бедна сосудами.
При тяжелой степени емкость мочевого пузыря значительно уменьшена. Пузырь деформирован, слизистая оболочка представлена большими параллельными складками. Буллезный отек распространяется на все дно и боковые стенки пузыря, а часто носит диффузный характер. На фоне диффузной отечности иногда появляется крупнопузырчатый отек. В местах соприкосновения с раковой тканью слизистая изъязвлена, покрыта фибринозными наложениями, инкрустирована солями, что придает ей вид экзофитной опухоли. Такие “бугристые” опухолевые инфильтраты обычно предшествуют образованию пузырно-влагалищных фистул. Устья мочеточников асимметричны и зияют, а порой их не видно, так как они расположены на холмообразном возвышении и теряются в отеке.
Следовательно, при средней и тяжелой степенях поражения мочевого пузыря его стенка и окружающая клетчатка вовлечены в раковых процесс. Цистоскопия помогает выяснить распространение раковой опухоли, которое не может быть установлено при влагалищном исследовании. В частности, при распространении опухоли на параметрий слизистая оболочка мочевого пузыря становится отечной, устья мочеточников гиперемированными, видны кровоизлияния в зоне мочепузырного треугольника. Цистоскопическая картина в ряде случаев трудна для интерпретации и диагноз уточняют путем биопсии. Подводя итоги, можно сказать, что цистоскопия устанавливает степень распространения раковой инфильтрации и перспективу проведения операции, ее объем и характер. Нормальное состояние мочевого пузыря обеспечивает легкость отслойки его во время операции. Если же последний вовлечен в раковый процесс, тогда могут встретиться затруднения при удалении пораженных половых органов. Информация хирурга о состоянии мочевого пузыря накануне операции имеет очень большое значение, особенно когда приходится удалять вместе с пораженными половыми органами дистальные отделы мочеточников, производить резекцию или экстирпацию мочевого пузыря. По степени инфильтрации опухоли можно предполагать, что со временем наступит деструкции пузырно-влагалищной перегородки.
Эндоскопическое исследование позволяет высказать обоснованное суждение о результатах лечения и о прогнозе заболевания.
При потере емкости пузыря и обширных фистулах осуществить цистоскопию невозможно.
Большую помощь в уточнении характера поражения оказывает цистография. Она дает информацию о емкости мочевого пузыря, его конфигурации и локализации патологических процессов. Н. Kremling (1965) благодаря этому методу у 140 (17,2%) из 762 больных раком матки обнаружил дефект наполнения и уменьшенную емкость мочевого пузыря. К сожалению, цистография не позволяет судить о степени инфильтрации опухолью стенки мочевого пузыря. Такую информацию дает перицистография, которую производят путем инсуффляции кислорода в паравезикальное пространство.
Хромоцистоскопия должна проводиться у больных раком шейки матки. Запаздывание или отсутствие выделения индигокармина свидетельствует о распространении процесса на параметрий. Особенно важны эти данные, когда при влагалищном исследовании не удается обнаружить опухолевый инфильтрат.
Более ценные сведения об анатомо-функциональном состоянии почек и верхних мочевых путей дает экскреторная урография. Она служит вспомогательным способом уточнения стадии болезни, поскольку инфильтрат, находящийся в основании широких связок, может вызвать гидроуретеронефроз, а бимануально не всегда удается его определить.
Весьма полную и точную информацию о функциональном состоянии почек дает инфузионная урография (Кан Д. В., Перельман В. М., 1969). Д. Г. Даничев (1970), изучая функцию почек при помощи радиоизотопной ренографии у 187 больных (рак шейки — у 101, рак тела матки — у 29, опухоль яичников — у 57), зарегистрировал нарушение секреторной функции почек или полное ее выключение у 40 (21,4%) больных. Наиболее выраженные изменения ренограмм оказались у больных раком шейки матки III стадии на стороне наибольшего распространения опухолевого инфильтрата в параметрии.
Если экскреторная урография вследствие резкого снижения почечной функции неинформативна, применяют ретроградную уретеропиелографию. В случае, когда мочеточниковые катетеры удается провести до лоханок, можно собрать для исследования мочу раздельно из каждой почки. В далеко зашедшей стадии рака женских гениталий это исследование трудно осуществить, а порой и невозможно в связи с изменениями в мочевом пузыре и обструкцией мочеточников.
Л. С. Евсеенко (1958) для выяснения состояния почек и мочеточников пользовалась урокимографией. Она считает, что нарушение перистальтики, обнаруживаемое этим методом, является первым признаком опухолевого поражения дистальных отделов мочеточников. Наш опыт (Кан Д. В., Перельман В. М., 1973) по применению урокимографии, рентгенотелевизионной пиелоуретероскопии и рентгенокинематографии полностью согласуется с ее данными.
Препятствия к нормальному оттоку мочи у больных раком гениталий часто обусловлены поражением регионарных лимфатических узлов. Выясняют их состояние с помощью лимфоангиоаденографии. Независимо от стадии болезни урологическое обследование должно быть комплексным и состоять из клинического и биохимического исследования мочи и крови, цистоскопии, рентгенорадиоизотопных методов. Все исследования следует проводить до лечения, в процессе его и в различные периоды динамического наблюдения. Только таким путем можно распознать начальные стадии поражения мочевой системы, выяснить их характер, причину и провести корригирующую терапию.
При раке шейки матки I стадии можно наблюдать умеренную гиперемию в области мочепузырного треугольника. Во II стадии с прорастанием в параметрий раковый инфильтрат располагается в месте впадения мочеточников в мочевой пузырь. Такие инфильтраты, расположенные в месте пересечения с маточной артерий, не определяются при влагалищном исследовании, но зато при рентгенологическом выявляется гидроуретеронефроз.
При прорастании опухоли во влагалище в мочевом пузыре появляются мелкоточечные кровоизлияния, преимущественно в области дна и мочепузырного треугольника. Деструктивные изменения появляются в III и IV стадиях. Однако поражение мочевого пузыря, как уже об этом упоминалось, зависит не только от стадии, но и от локализации процесса. Строгого параллелизма между степенью поражения гениталий и мочевого пузыря нет. При локализации опухоли на задней и боковых поверхностях шейки матки сохраняется нормальная его емкость. Слизистая оболочка мочевого пузыря светло-розового цвета, видна сеть мелких сосудов, устья мочеточников располагаются симметрично и ритмично сокращаются. Между тем при поражении передней губы шейки матки и передней стенки влагалища нормальная цистоскопическая картина встречается редко даже в начальной стадии заболевания. Область треугольника Льето, устья мочеточников отечны, иногда их даже невозможно обнаружить. Трабекулярность слизистой оболочки, буллезный отек и деформация дна мочевого пузыря свидетельствуют о распространении опухоли на влагалищную часть шейки матки. Такая цистоскопическая картина предвещает о технических трудностях, которые встретятся при удалении матки.
З. В. Файнштейн и С. А. Билинкис (1937) обследовали 20 больных раком шейки матки, у 15 из них была нормальная цистоскопическая картина, а у 5 имелись изменения в мочевом пузыре. Радикальные операции последней группы больных осложнялись пузырно-влагалищными (2 наблюдения) и мочеточниково-влагалищными (1 наблюдение) свищами. Очевидно, что нельзя больных с далеко зашедшим раковым процессом подвергать оперативному или лучевому лечению, не уточнив анатомо-функциональное состояние мочевой системы. Таким больным предварительно осуществляют деривацию мочи. Так, W. J. Kennedy (1974) 40 больным раком шейки матки в связи с нарушением функции верхних мочевых путей и мочевого пузыря предварительно отвел мочу в подвздошную кишку. Контрольное обследование после удаления матки и лучевой терапии выявило у 24 из 36 нормальную функцию почек и мочеточников или заметное улучшение. Однако по цистоскопической картине не всегда можно судить о степени поражения половых органов. Она может быть нормальной даже при запущенных формах рака шейки матки.
Примерно также поражается мочевой пузырь при злокачественных опухолях придатков. Л. Н. Мельникова (1957) обследовала 11 больных раком яичников, из них у трех в связи с распространением опухоли на околоматочную клетчатку был выявлен буллезный отек слизистой оболочки мочевого пузыря, а у остальных — нарушение его конфигурации.
Оценка цистоскопической картины больных, страдающих раком гениталий, имеет большое значение. Ведь речь идет о так называемых вторичных поражениях, требующих дифференциальной диагностики с опухолями мочевого пузыря.
Нам кажется, что из практических соображений более оправдано распределение этих изменений в мочевом пузыре на три степени: легкую, среднюю и тяжелую.
При легкой степени емкость мочевого пузыря сохранена, слизистая оболочка умеренно отечна, сосудистый рисунок усилен. В области треугольника Льето наблюдаются гиперемия и мелкоточечные кровоизлияния. Устья мочеточников не изменены, но могут располагаться асимметрично.
При средней степени емкость мочевого пузыря незначительно снижена, дно деформировано. Отек диффузно захватывает слизистую оболочку, а в области дна пузыря он носит буллезный характер. Гиперемия выходит за пределы треугольника. Кровоизлияния занимают дно и боковые стенки. Устья мочеточников асимметричны, охвачены валиком отечной слизистой оболочки, которая чрезвычайно бедна сосудами.
При тяжелой степени емкость мочевого пузыря значительно уменьшена. Пузырь деформирован, слизистая оболочка представлена большими параллельными складками. Буллезный отек распространяется на все дно и боковые стенки пузыря, а часто носит диффузный характер. На фоне диффузной отечности иногда появляется крупнопузырчатый отек. В местах соприкосновения с раковой тканью слизистая изъязвлена, покрыта фибринозными наложениями, инкрустирована солями, что придает ей вид экзофитной опухоли. Такие “бугристые” опухолевые инфильтраты обычно предшествуют образованию пузырно-влагалищных фистул. Устья мочеточников асимметричны и зияют, а порой их не видно, так как они расположены на холмообразном возвышении и теряются в отеке.
Следовательно, при средней и тяжелой степенях поражения мочевого пузыря его стенка и окружающая клетчатка вовлечены в раковых процесс. Цистоскопия помогает выяснить распространение раковой опухоли, которое не может быть установлено при влагалищном исследовании. В частности, при распространении опухоли на параметрий слизистая оболочка мочевого пузыря становится отечной, устья мочеточников гиперемированными, видны кровоизлияния в зоне мочепузырного треугольника. Цистоскопическая картина в ряде случаев трудна для интерпретации и диагноз уточняют путем биопсии. Подводя итоги, можно сказать, что цистоскопия устанавливает степень распространения раковой инфильтрации и перспективу проведения операции, ее объем и характер. Нормальное состояние мочевого пузыря обеспечивает легкость отслойки его во время операции. Если же последний вовлечен в раковый процесс, тогда могут встретиться затруднения при удалении пораженных половых органов. Информация хирурга о состоянии мочевого пузыря накануне операции имеет очень большое значение, особенно когда приходится удалять вместе с пораженными половыми органами дистальные отделы мочеточников, производить резекцию или экстирпацию мочевого пузыря. По степени инфильтрации опухоли можно предполагать, что со временем наступит деструкции пузырно-влагалищной перегородки.
Эндоскопическое исследование позволяет высказать обоснованное суждение о результатах лечения и о прогнозе заболевания.
При потере емкости пузыря и обширных фистулах осуществить цистоскопию невозможно.
Большую помощь в уточнении характера поражения оказывает цистография. Она дает информацию о емкости мочевого пузыря, его конфигурации и локализации патологических процессов. Н. Kremling (1965) благодаря этому методу у 140 (17,2%) из 762 больных раком матки обнаружил дефект наполнения и уменьшенную емкость мочевого пузыря. К сожалению, цистография не позволяет судить о степени инфильтрации опухолью стенки мочевого пузыря. Такую информацию дает перицистография, которую производят путем инсуффляции кислорода в паравезикальное пространство.
Хромоцистоскопия должна проводиться у больных раком шейки матки. Запаздывание или отсутствие выделения индигокармина свидетельствует о распространении процесса на параметрий. Особенно важны эти данные, когда при влагалищном исследовании не удается обнаружить опухолевый инфильтрат.
Более ценные сведения об анатомо-функциональном состоянии почек и верхних мочевых путей дает экскреторная урография. Она служит вспомогательным способом уточнения стадии болезни, поскольку инфильтрат, находящийся в основании широких связок, может вызвать гидроуретеронефроз, а бимануально не всегда удается его определить.
Весьма полную и точную информацию о функциональном состоянии почек дает инфузионная урография (Кан Д. В., Перельман В. М., 1969). Д. Г. Даничев (1970), изучая функцию почек при помощи радиоизотопной ренографии у 187 больных (рак шейки — у 101, рак тела матки — у 29, опухоль яичников — у 57), зарегистрировал нарушение секреторной функции почек или полное ее выключение у 40 (21,4%) больных. Наиболее выраженные изменения ренограмм оказались у больных раком шейки матки III стадии на стороне наибольшего распространения опухолевого инфильтрата в параметрии.
Если экскреторная урография вследствие резкого снижения почечной функции неинформативна, применяют ретроградную уретеропиелографию. В случае, когда мочеточниковые катетеры удается провести до лоханок, можно собрать для исследования мочу раздельно из каждой почки. В далеко зашедшей стадии рака женских гениталий это исследование трудно осуществить, а порой и невозможно в связи с изменениями в мочевом пузыре и обструкцией мочеточников.
Л. С. Евсеенко (1958) для выяснения состояния почек и мочеточников пользовалась урокимографией. Она считает, что нарушение перистальтики, обнаруживаемое этим методом, является первым признаком опухолевого поражения дистальных отделов мочеточников. Наш опыт (Кан Д. В., Перельман В. М., 1973) по применению урокимографии, рентгенотелевизионной пиелоуретероскопии и рентгенокинематографии полностью согласуется с ее данными.
Препятствия к нормальному оттоку мочи у больных раком гениталий часто обусловлены поражением регионарных лимфатических узлов. Выясняют их состояние с помощью лимфоангиоаденографии. Независимо от стадии болезни урологическое обследование должно быть комплексным и состоять из клинического и биохимического исследования мочи и крови, цистоскопии, рентгенорадиоизотопных методов. Все исследования следует проводить до лечения, в процессе его и в различные периоды динамического наблюдения. Только таким путем можно распознать начальные стадии поражения мочевой системы, выяснить их характер, причину и провести корригирующую терапию.
Лечение.
Урологические осложнения у больных
раком гениталий разнообразны. Одной
из наиболее частых причин гибели больных с этой патологией является
почечная недостаточность (Свечникова И. В., 1964; Нагачевский А. А.,
1971; Богза В. А., 1981; Sesenna R. et al., 1971; Carl P., 1974).
Острая почечная недостаточность, развивающаяся в связи с обструкцией мочеточников, вызванной опухолью матки или яичника, является показанием к срочной операции. Для определения точной локализации препятствий применяют ретроградную уретеропиелографию. Временный отток мочи из почек иногда можно создать с помощью мочеточниковых катетеров, если провести их до лоханок. У тяжелых больных дренируют почки путем пункционной нефростомии или произюводят кожную урете.ростомию. При высокой локализации препятствия показана нефростомия. Продолжительность жизни после деривации мочи в среднем составляет 18 мес (Fallen et al., 1980). При острой задержке мочи, развивающейся в связи с обструкцией мочеиспускательного канала, производят высокое сечение мочевого пузыря. Хорошо зарекомендовала себя троакарная эпицистостомия. Недержание мочи, наступившее вследствие спонтанных свищей, не подлежит корригирующей терапии. Средняя продолжительность жизни больных с онкологическими свищами составляет 5 мес (Graves R. G., 1968).
Следовательно, терапия опухолей гениталий не может проводиться без учета анатомо-функционального состояния мочевой системы. Урологические исследования следует осуществлять при всех этапах диагностики и лечения онкологических заболеваний.
Острая почечная недостаточность, развивающаяся в связи с обструкцией мочеточников, вызванной опухолью матки или яичника, является показанием к срочной операции. Для определения точной локализации препятствий применяют ретроградную уретеропиелографию. Временный отток мочи из почек иногда можно создать с помощью мочеточниковых катетеров, если провести их до лоханок. У тяжелых больных дренируют почки путем пункционной нефростомии или произюводят кожную урете.ростомию. При высокой локализации препятствия показана нефростомия. Продолжительность жизни после деривации мочи в среднем составляет 18 мес (Fallen et al., 1980). При острой задержке мочи, развивающейся в связи с обструкцией мочеиспускательного канала, производят высокое сечение мочевого пузыря. Хорошо зарекомендовала себя троакарная эпицистостомия. Недержание мочи, наступившее вследствие спонтанных свищей, не подлежит корригирующей терапии. Средняя продолжительность жизни больных с онкологическими свищами составляет 5 мес (Graves R. G., 1968).
Следовательно, терапия опухолей гениталий не может проводиться без учета анатомо-функционального состояния мочевой системы. Урологические исследования следует осуществлять при всех этапах диагностики и лечения онкологических заболеваний.
"Руководство по
акушерской и гинекологической урологии" Д.В.Кан - конспект.
Оглавление