Туберкулез мочевых органов и беременность.

Несмотря на резкое снижение заболевания туберкулезом, число больных со специфическим поражением мочевой системы остается еще значительным. Среди больных нефротуберкулезом в 60—70% он встречается у женщин детородного возраста.

Туберкулезная инфекция попадает в почку преимущественно гематогенным путем.

Исследования А. Л. Шабада (1973) показали, что в связи с уменьшением частоты и вирулентности туберкулезной инфекции относительно большее значение в патогенезе нефротуберкулеза приобретают местные факторы — нарушение уродинамики, более выраженное у женщин, чем у мужчин, вследствие осложненных беременностей и гинекологических заболеваний. Этим объясняется то, что среди больных почечным туберкулезом, так же как и пиелонефритом и нефролитиазом, преобладают женщины.

Беременность неблагоприятно влияет на туберкулезный процесс в почке, поскольку стаз мочи, обусловленный ею, не только препятствует заживлению специфических очагов, но и способствует их прогрессированию.

В ряде работ была рассмотрена связь нефротуберкулеза с беременностью (Нерсинян Р. К., 1965; Ткачук В. Н. и др., 1967; Волович Л. Я. и др., 1968; P. Balint, Lasrko, 1969, и др.).

Большинство ученых считают, что беременность обостряет текущий туберкулезный процесс в почках. Однако утверждать, что она является конкретной причиной развития нефротуберкулеза, как считают J. Gibson (1950), Lepago и соавт. (1957), очевидно, не следует. Правильнее говорить, что беременность, обостряет латентно протекающий процесс; известен ряд случаев, когда заболевание проявлялось в период беременности или непосредственно после родов.

Werboff (1925) сообщил о 46 больных туберкулезом почек, из них у 27 заболевание проявилось во время беременности. Еще в 1928 г. Е. Dosza опубликовал работу, в которой отмечал активизацию латентного туберкулезного процесса в ряде органов, в том числе и в почках, во время беременности. В более поздние годы стали говорить, что туберкулез осложняет беременность.

О развитии туберкулеза почек у беременных писали Т. Ball (1951), P. Katren и J. Friedman (1952), Johnathan (1959), Н. Kremling и соавт. (1968) и др.

По данным В. R. Pallier и соавт. (1959), нефротуберкулез. у женщин в 20% случаев начинается в период беременности и родов. Доказано, что туберкулезный процесс чаще поражаег правую почку, это некоторым образом можно связать с беременностью.

А. Л. Шабад (1973) считает, что нарушение уродинамики, вызванное не только беременностью, но и гинекологическими заболеваниями, способствует развитию специфического воспалительного процесса в почечной ткани. Среди наблюдавшихся им 294 женщин, имевших беременность и роды, туберкулез правой почки был у 179, левой — у 115, т. е. соответственно у 60 и 40%. Между тем среди 61 женщины, не имевшей беременности, туберкулез правой почки был у 31, а левой — у 30 женщин. Отсюда ученый делает вывод, что основным фактором, объясняющим преимущественное поражение туберкулезом правой почки у женщин, является беременность.

Частота сочетанного поражения мочевых и половых органов у женщин достигает 30% случаев. Оно наступает в результате гематогенного заноса туберкулезной инфекции в период первичного инфицирования организма или из очагов других, органов в период бациллемии.

Больных, страдающих туберкулезом органов мочевой системы, беспокоят боли в животе, поясничной области, крестце.

Дизурия наблюдается главным образом при поражении мочевого пузыря. При этом мочеиспускание бывает резко учащенным—до 30—40 раз в сутки, болезненным в конце акта и сопровождается терминальной гематурией. У таких больных, как правило, имеются значительные деструктивные изменения в верхних мочевых путях и беременность, конечно, нормально развиваться не может.

Наиболее постоянными симптомами при туберкулезном поражении мочеполовых органов являются протеинурия, пиурия, гематурия и наличие в моче микобактерий туберкулёза. Примерно в 60—70% случаев нарушен овариально-менструальный цикл.

Большинство женщин страдают бесплодием, особенно первичным, в результате поражения фаллопиевых (маточных) труб, реже — слизистой оболочки матки.

Часто заболевание проявляется после родов, а во время беременности протекает под флагом пиелонефрита. Тщательное урогинекологическое обследование позволяет установить диагноз и определить акушерский прогноз.

Основной метод диагностики — это бактериологическое исследование мочи. Эффективен провокационный туберкулиновый тест — подкожное введение 20 ЕД туберкулина. У больных туберкулезом почки наблюдается лейкоцитурия и эритроцитурия, а также изменяются ренографические кривые.

О состоянии мочевых органов судят на основании урологических методов исследования (экскреторная урография в различных модификациях, хромоцистоскопия, ретроградная пиелография), позволяющих выявить наличие специфической деструкции в почке, ее локализацию и стадию.

Широко вошедшие в клиническую практику изотопная ренография и сканирование почек позволяют выявить функциональное и морфологическое состояние каждой из почек. Наиболее достоверно подтверждают диагноз наличие микобактерий туберкулеза в моче либо гистологические данные.

Успехи антибактериального лечения туберкулеза почки позволяют в ряде случаев сохранить беременность и создать условия для нормального ее развития. Это имеет большое значение у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом почки и ранее не лечившихся. Однако для достижения клинического эффекта требуется длительный период времени — не менее полугода. Противотуберкулезные препараты больные, как правило, переносят хорошо. Препараты не вызывают токсической реакции даже при длительном их применении.

Перспективным является внутривенное введение туберкулостатиков с целью создания высокой бактериостатической активности их в крови (Грунд В. Д., 1970; Гушанский А. М., 1971, и др.). Когда антибактериальная терапия не приводит к полному излечению, используют хирургические методы лечения, выполняя органосохраняющие и пластические операции. Эффективность туберкулостатической терапии позволяет осуществить в ряде случаев во время беременности органосохраняющие операции, такие, как кавернэктомия, резекция почки и др.

Нефроуретерэктомия показана при туберкулезном пионефрозе, поликавернозных формах туберкулеза почки с резким понижением или отсутствием ее функции. Объем оперативного вмешательства зависит и от срока беременности.

Таким образом, благодаря внедрению противотуберкулезных средств в клиническую практику после перенесенного туберкулеза мочеполовых органов и длительной, правильно проведенной комплексной терапии возможно сохранить беременность и даже осуществлять кормление ребенка грудью. Это относится и к женщинам, перенесшим операцию кишечной пластики мочевого пузыря, при хорошей функции почек или даже единственной почки. Т. П. Мочалова и А. А. Довлатян (1983) наблюдали 4 пациенток, которые после кишечной пластики мочевого пузыря родили здоровых детей, при этом 3 женщины рожали по 2 раза. Однако в таких случаях требуется тщательное изучение анатомо-функционального состояния почек и верхних мочевых путей. Если же длительно проводимое лечение не дает эффекта и отсутствуют возможности проведения органосохраняющих операций, то вопрос о сохранении беременности не может рассматриваться.

Таким образом, прошло немногим более четверти века с тех пор, как начали применять специфические антибактериальные препараты и стало возможным сохранение беременности у многих больных туберкулезом мочевой системы.

"Руководство по акушерской и гинекологической урологии" Д.В.Кан - конспект.