О. И. Братчиков
Изучение вопросов оптимизации лечения больных гиперплазией предстательной железы приводит к выводу, что основная часть послеоперационных осложнений гнойно-воспалительного и обструктивного характера зависит не столько от особенностей примененных методов, сколько от характера дооперационных заболеваний, осложняющих течение гиперплазии простаты (пиелонефрит, цистит и особенно хронический простатит).
Важность своевременной дооперационной диагностика воспалительных заболеваний органов мочевой и половой систем подчеркивается многими исследованиями. Так, М. И. Каплун (1984), исследуя трупы мужчин 3 0—40 лет, погибших в результате несчастных случаев, в 58,3% случаев выявил в простатах гистологические признаки хронического воспаления.
Можно предположить, что в более старшем возрасте, когда развивается гиперплазия предстательной железы, этот процент становится значительно выше.
А. И. Абрикосов еще в 1950 г. по данным аутопсий указывал на возможность гнойного воспалительного процесса в простате при ее аденоме, достигающего порой уровня абсцедирования. Б. У. Джарбусынов и соавт. (1984) отмечали сочетание гиперплазии предстательной железы и простатита у 64% оперированных больных.
А. Л. Шабад и соавт. (1994) обследовали до операции 287 больных гиперплазией простаты и у 232 (80,8%) из них выявили различные воспалительные заболевания мочеполовых органов: хронический пиелонефрит — у 62,0%, хронический цистит — у 67,8% и хронический простатит — у 79,9% больных. Сравнение результатов лечения двух групп больных, разделенных по возрасту, стадиям процесса, сопутствующим заболеваниям и характеру оперативных вмешательств, показало, что у больных, получавших комплексную антибактериальную терапию до операции и в послеоперационном периоде, количество ранних и поздних осложнений было вдвое меньше, чем в контрольной группе, и соответственно короче была средняя длительность пребывания в стационаре — 12,3 против 23,4 дня.
Эта зависимость подтверждалась и нашими исследованиями секрета предстательной железы у больных перед аденомэктомией. После операции удаленная гиперплазированная ткань также подвергалась бактериологическому и гистологическому исследованию.
В результате было установлено, что увеличенное число лейкоцитов в секрете наблюдалось у 55% первичных плановых больных и у 82% пациентов с имеющейся цистостомой, камнями мочевого пузыря, острой задержкой мочи и предшествующими катетеризациями в анамнезе.
Частота гистологически подтвержденного воспаления в удаленных аденоматозных узлах у этих же больных составила 70%.
В некоторых случаях при ультрасонографическом исследовании простаты удавалось выявлять в ней микроабсцессы. В двух случаях величина этих абсцессов достигала 0,8 и 1,2 см.
Учитывая полученные данные, в течение последних трех лет мы не подвергали оперативному лечению больных гиперплазией простаты с выявленными воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы без предварительного комплексного антибактериального лечения, с тем чтобы санировать имеющиеся у них инфекционные очаги. При этом имелось в виду, что если полное излечение хронического простатита, осложняющего гиперплазию простаты, невозможно, то добиться снижения остроты воспаления совершенно необходимо. Проведение в стационаре длительного курса лечения простатита у больных, нуждающихся в оперативном лечении по поводу гиперплазии простаты, экономически нецелесообразно, в связи с чем это лечение желательно проводить амбулаторно.
Следует отметить, что трудность лечения хронического простатита, осложняющего гиперплазию простаты, чаще всего обусловлена имевшимися в данном случае нарушениями кровообращения в железе. В течение последних лет в комплексной терапии таких больных нами использовалось низкоинтенсивное лазерное воздействие, обладающее, как известно, комплексным противовоспалительным, антимикробным, противоотечным, обезболивающим и иммунокорригирующим эффектом, что значительно повышало результативность проводимого лечения.
Для ректальной полостной терапии использовался аппарат «Изель-П», имеющий источники непрерывных низкоэнергетических лазерного и светодиодного излучений (длина волны 0,85 и 0,95 мкм и плотность излучения 1,5 и 20 мВт/см2 соответственно). Курс лечения составлял от 6 до 10 ежедневных процедур при длительности экспозиции 5—7 минут.
Учитывая эффективность комплексного лечения с использованием аппарата «Изель-П>, его применяли также в стационаре для послеоперационной профилактики гнойно-септических и обструктивных осложнений у аденомэктомированных больных. Принимая во внимание свойственную комбинированному лазерно-светодиодному излучению способность стимулировать регенераторные процессы, мы провели данный вид лечения больным с комбинированной воспалительно-гиперпластической патологией простаты как до операции, так и в послеоперационном периоде в связи с повышенной вероятностью развития у них осложнений после хирургического лечения.
Использован это лечение у 34 послеоперационных больных, мы не получили ни одного случая обструктивных осложнений при последующем наблюдении за ними в течение двух лет.
Анализируя частоту и характер послеоперационных осложнений у больных с доброкачественной гиперплазией простаты и простатитом, мы отметили, что чаще всего гнойно-воспалительные осложнения у них наблюдались после трансуретральной резекции простаты (58,8%), реже при чрезпузырной надлобковой (35,8%) и еще реже (19,7%) после внепузырной позадилобковой аденомэктомии.
При изучении характера воспалительных осложнений выявлено, что при аденомэктомиях они примерно однородны и разнятся только количественно, а при трансуретральной резекции доминирует послеоперационный цистит (54% из 58,8%). Это можно объяснить следующим. Во-первых, у 29 пациентов до операции имелся надлобковый мочепузырный свищ, а у 14 — гиперплазии сопутствовал уролитиаз. Во- вторых, у 60% пациентов в удаленных при ТУР аденоматозных тканях были обнаружены воспалительные изменения, достигающие порой степени абсцедирования. При этом нужно принимать во внимание, что если в открытых оперативных вариантах аденома удаляется целыми долями или даже единым блоком, то при трансуретральной резекции идет постепенная фрагментация инфицированной ткани с раскрытием всех имеющихся гнойных полостей и обсеменением ложа аденомы и шейки мочевого пузыря их содержимым. Кроме того, послеоперационный цистит могут обусловливать и поддерживать мелкие частицы ткани аденомы и ее капсулы, которые при любой технике электрорезекции остаются на коагулированной раненой поверхности простаты.
Источниками инфекции у больных простатитом при трансуретральной резекции аденомы могут быть также флора задней уретры, инфицированная моча, очаги ретенции в простате, содержащие нагноившийся секрет, а также ретроградное распространение имеющейся флоры при введении эндоскопического инструментария, уретральных катетеров и ирригационных растворов.
Отягощают ситуацию у этих больных изменения свойств микрофлоры: повышение ее агрессивности, появление факторов защиты от противомикробных препаратов (выработка бета-лактамаз) и способности передавать приобретенные патогенные свойства и устойчивость. Все это значительно затрудняет проведение антибактериальной терапии при возникающих осложнениях и соответственно повышает значимость профилактических предоперационных мероприятий.
В НИИ урологии Российской Федерации разработана и апробирована антимикробная терапия методом «кинетического удара», которая заключается в струйном внутривенном введении антибиотиков во время операции и в течение нескольких суток после нее (Т. С. Черепанова и соавт., 1991).
С учетом вышеизложенного предлагается следующий комплекс мер по профилактике гнойно-воспалительных осложнений и послеоперационных кровотечений у аденомэктомированных пациентов с сопутствующим хроническим простатитом.
1. Своевременная диагностика гиперплазии предстательной железы и обоснованный отбор больных для хирургического лечения с преимущественным использованием радикальных одномоментных оперативных пособий.
2. Возможно более полная санация выявленного хронического простатита. В сомнительных случаях следует проводить биопсию простаты для обнаружения воспалительных изменений.
З. Включение в комплекс дооперационного лечения локальной низкоинтенсивной лазеротерапии.
4. Активная антимикробная терапия, которая должна проводиться до полной санации мочи и продолжаться в течение 5—7 дней после удаления послеоперационного уретрального катетера или мочепузырных дренажей.
5. Обработка ложа аденомы пенообразующим антисептиком после энуклеации аденоматозных узлов, с тем чтобы устранить попавшее в рану гнойное содержимое застойных простатических ацинусов и микроабсцессов, а также с целью профилактики местного и восходящего инфицирования.
6. Герметизация швов капсулы простаты и стенки мочевого пузыря с помощью атравматического хромированного кетгута и синтетических рассасывающихся нитей типа «Гехоп», «Махоп» и пр. (эта мера исключительно важна для профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений).
7. Адекватное дренирование полости мочевого пузыря и операционной раны, причем для дренирования необходимо использовать апирогенные и химически индифферентные (не вызывающие реакции тканей) катетеры и трубки разового применения. Хорошо известно, что раннее восстановление самостоятельного мочеиспускания предупреждает развитие различных послеоперационных осложнений и значительно сокращает послеоперационный период. Следует

также избегать необоснованного увеличения времени дренирования, имея в виду его среднюю продолжительность 1—2 суток при трансуретральной резекции, 3—4 суток при позадилобковой и 5—7 суток при чрезпузырной аденомэктомии. Если необходимо более длительное дренирование, следует заменять дренажи не реже чем через 5 суток.
8. Обязательное использование в послеоперационном периоде (независимо от вида операции) орошения мочевого пузыря антисептическими растворами на протяжении всего периода дренирования (но не менее 2—3 суток) и ежедневных внутрипузырных инстилляций эктерицида.
9. для пациентов без предоперационной бактериурии — однократная инъекция суточной дозы антибиотиков широкого спектра действия за час до аденомэктомии. В случае появления у данной группы больных послеоперационной бактериурии, антибактериальную терапию рекомендуется продолжать до удаления катетера, а при необходимости и дольше.
10. Широкое использование ирригационной уретроцистоскопии в раннем послеоперационном периоде для своевременного выявления и устранения возможных причин ранних послеоперационных осложнений. Данные исследования особенно рекомендуются в случаях чрезмерно выраженной послеоперационной дизурии, при задержке восстановления самостоятельного мочеиспускания или затрудненного закрытия мочепузырного свища.
Профилактика осложнений различных вариантов аденомэктомии должна включать в себя весь комплекс перечисленных мер и строгое обоснование показаний к определенным вариантам хирургического лечения.
Анализируя результаты хирургического лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы с сопутствующим хроническим воспалением, необходимо подчеркнуть, что большинство осложнений связано с имеющимся простатитом.
При недостаточно отработанной оперативной технике возрастает субоперационная кровопотеря, что увеличивает вероятность гнойно-воспалительных осложнений аденомэктомии. С возрастанием числа гнойно-воспалительных осложнений повышается процент послеоперационных обструктивных осложнений, которые, в свою очередь, поддерживают воспалительные процессы в мочевом пузыре и почках.
Подобная зависимость прослеживается и в методах профилактики послеоперационных осложнений. Меры, направленные на сокращение кровопотери, одновременно оказывают положительное влияние на профилактику гнойно-воспалйтельных заболеваний и на снижение обструктивных осложнений аденомэктомии простаты.
Выявление сопутствующего простатита и его своевременная терапия уменьшают вероятность и выраженность послеоперационных осложнений у лиц с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.


Оглавление