Эффективность антибактериальных воздействий связана со многими факторами, влияющими на результаты лечения. Прежде всего, это фармакокинетические свойства препарата, т.е. его способность проникать в инфицированный орган и находиться в нем достаточное время в необходимой терапевтической концентрации. Наличие таких свойств позволяет данному препарату проявлять свои физические, химические, бактериостатические, бактерицидные, антитоксические или иммунные качества. Естественно, что комбинация препаратов, дополняющих или потенцирующих перечисленные свойства, весьма желательна в случае их совместимости.
Выше уже говорилось о том, что в связи со сложностью этиопатогенеза воспаления предстательной железы и вторичностью присоединения инфекции в его развитии антибактериальная терапия не является единственным методом лечения. В равной мере было бы неверно пренебрегать ее использованием, рассуждая, что постоянное присутствие элементов воспаления и микрофлоры в секрете простаты создает формальные показания к антибактериальному лечению, которое, естественно, не может проводиться непрерывно.
Все это подчас приводит к тому, что, отчаявшись в своих надеждах добиться нормализации микроскопической или бактериологической картины секрета простаты длительным применением антибактериальных препаратов, пациент вообще прекращает лечение, сменив перед этим нескольких врачей.
В связи с этим антибактериальные препараты следует назначать только при наличии соответствующих
показаний, главным образом при периодических обострениях и усилении выраженности клинических проявлений заболевания, а также использовать вспомогательные средства, обеспечивающие наибольшую эффективность медикаментов.
Применение антимикробных препаратов при неинфекционном (конгестивном) воспалении простаты не только бесполезно, но и может усугубить и без того упорное течение болезни в результате ослабления общей и местной неспецифической резистентности
(Д. В. Кан, 1984).
Кат правило, антибактериальную терапию целесообразно начинать после определения флоры, участвующей в патогенезе заболевания и степени ее чувствительности к тем или иным антибактериальным препаратам. При этом, как уже говорилось, нужно учитывать степень достоверности результатов применяемых бактериологических методик, используя препараты, обеспечивающие максимальный эффект.
Из медикаментов, к которым установлена наибольшая чувствительность флоры, выбираются обладающие максимальной способностью проникать в простату (Л. И. Добровольская, 1980; Ц. к. Боржиевский, И. С. Фитьо, 1980; Р. Madsen ет аI, 1983). Известно, что различные антибиотики в неодинаковой степени могут преодолевать простатический барьер, в связи с чем их концентрация в предстательной железе, а, следовательно, и эффективность в терапии простатита различны. Эффективность антибактериального лечения хронического простатита связана с трудностью создания необходимых концентраций препарата в очаге воспаления. Известно, что при достижении терапевтической концентрации в крови не всегда обеспечивается достаточное проникновение препарата в предстательную железу (Л. И. Добровольская, 1980). В исследованиях, выполненных автором, установлено, что в связи с особенностями строения стенки альвеол предстательной железы большинство антибактериальных препаратов при хроническом простатите с трудом преодолевает простатический барьер, поэтому при оральном и парентеральном способах введения препарата трудно создать его эффективные концентрации в железе.
Доказано, что эффективно проникать через простатический барьер могут главным образом липотропные препараты, не образующие труднорастворимых комплексов с белками плазмы, а также имеющие высокую константу диссоциации. Не требуется глубокого знания физической и коллоидной химии, чтобы понять, как трудно сочетать в одном и том же препарате комплекс названных качеств. Такие выводы содержатся в работах И. Ф. Юнды, Л. И. Добровольской, Д. В. Кана (1984); а также Т. Aagaard и Р. Madsen(1991). Помимо этого, указанные авторы считают одной из причин недостаточной эффективности препаратов существенное различие рН плазмы и секрета простаты, т.е. нарастание местного ацидоза при прогрессировании воспалительных изменений в железе.
Что касается острого простатита, то в этом случае, благодаря повышению проницаемости клеточных мембран, барьер между тканью простаты и кровяным руслом становится более проницаемым, вследствие чего при лечении острого бактериального простатита возрастает эффективность антибактериальных препаратов, которые при вялотекущем воспалительном процессе чаще всего не поступают в нужной концентрации в паренхиму и секрет простаты.
Исследуя диффузионные свойства некоторых антибиотиков, Т. Stamay (цит. по Б. Д. Айинде) выявил, что содержание окситетрациклина, полимиксина В, канамицина, цефалотина, ампициллина и пенициллина С в плазме крови у собак достигала 10—63 мкг/мл
при парентеральном введении, в то время как концентрация этих же антибиотиков в секрете простаты не превышала 0,5 мкг/мл. Только для эритромицина и олеандомицина эти показатели были принципиально иными и составляли в плазме 16 и 12 мкг/мл, а в секрете в зависимости от назначаемой дозы — от 8 до 38 и от 9 до 44 мкг/мл соответственно, т.е. простатические концентрации указанных препаратов превышали плазматические в 2,4—3,2 раза.
Следующим условием эффективности препарата, используемого для лечения простатита, является наличие у него достаточно широкого спектра антибактериального действия. В связи с тем, что достоверное определение флоры, обитающей в простате, представляет трудную задачу (а в связи с этим ненадежны и результаты антибиотикограммы), то предпочтительны препараты, обладающие наиболее широким спектром антибактериальной активности. К ним прежде всего следует отнести препараты пенициллиновой группы — бензилпенициллин, оксациллин, ампициллин, ампиокс и карбенициллин, все же имеющие недостатки: значительный процент флоры с приобретенной устойчивостью, а также слабо выраженную липидофильность.
Достаточно приемлемыми для лечения простатита качествами обладают также препараты цефалоспоринового ряда, имеющие большой период полувыведения и широкий спектр антибактериального действия, включающий действие на грамотрицательную микрофлору.
Ценные свойства в смысле как проникновения через простатический барьер, так и широты антибактериального действия имеют препараты тетрациклинового ряда и антибиотики-макролиды. Их применение особенно желательно при смешанной бактериально-хламидийной и уреаплазменной инфицированности мочеполового аппарата.
Стрептомицин и антибиотики аминогликозидной группы — гентамицин и канамицин, недостаточно хорошо проникают через простатический барьер при обычном введении, но могут использоваться для парапростатических блокад и эндоуретральных инстилляций, поскольку в этом случае их простатическая концентрация существенно увеличивается. данные препараты активны в отношении грамотрицательных микроорганизмов.
В качестве резервного препарата может быть использован рифампицин, однако к нему сравнительно быстро вырабатывается устойчивость флоры. Интересно, что одновременно с развитием толерантности к этому препарату элиминируется приобретенная устойчивость флоры к антибактериальным препаратам других групп, в связи с чем рифампицин может применяться и с этой целью, Л. И. Добровольская (1980) отметила высокую способность рифампицина проникать в секрет предстательной железы, поскольку он обладает высокой степенью жирорастворимости и константой диссоциации в щелочной среде. Этот антибиотик имеет широкий спектр антибактериального действия (к нему чувствительны грамположительные и грамотрицательные бактерии, туберкулезная палочка, хламидии, микоплазмы и другие микроорганизмы).
Наряду с капсулами для орального употребления выпускается лекарственная форма рифампицина в ампулах для иньекций, что позволяет получать более высокие концентрации антибиотика в плазме крови, независимо от состояния желудочно-кишечного тракта.
Достаточно широким спектром антибактериального действия, в том числе в отношении микоплазм,
обладает линкомицин, в связи с чем он может быть использован для парапростатического введения, К достоинствам линкомицина следует отнести его хорошую ионизацию при растворении, поэтому его можно применять для диадинамофореза (И. Н. Наталуха, 1990). «Золотым стандартом» широты антибактериального эффекта является комбинация производного линкомицина — далацина-Ц (клиндамицина) и антибиотиков-аминогликозидов (гентамицина).
Препараты группы фторхинолонов (пефлоксацин (абактал), ципрофлоксацин (цифран, ципробай), офлоксацин (таривид, заноцин), норфлоксацин, темафлоксацин, спарфлоксацин и др.) являются новыми антибактериальными средствами, обладающими существенными преимуществами по сравнению с другими— более широким спектром противомикробного действия и способностью накапливаться в простате в высоких концентрациях при пероральном применении.
Помимо прямого антибактериального действия, фторхинолоны оказывают иммуномодулирующий эффект, повышая фагоцитарную функцию полиморфноядерных нейтрофилов, а также стимулируя продукцию интерлейкинов Т-клетками и моноцитами. При этом повышается синтез интерферонов. Эти качества особенно свойственны ципрофлоксацину (цифрану), который также стимулирует функцию рецепторов иммунокомпетентных клеток. У офлоксацина (заноцина, таривида), в отличие от ципрофлоксацина, более широкий спектр антибактериального действия, в том числе на внутриклеточно расположенные микроорганизмы, благодаря чему он может назначаться при хламидиозе и уреаплазмозе (Т. И. Тамм, 1997).
Следует иметь в виду, что родоначальники препаратов оксихинолоновой группы (5-НОК, нитроксолии, палин), хотя и продолжают выпускаться медицинской промышленностью и реализуются в аптечной сети, обладают значительно меньшей антибактериальной активностью, нежели фторхинолоны, и при наличии последних не должны использоваться для лечения простатита.В терапии неспецифического воспаления предстательной железы в качестве основного антибактериального препарата нередко используют медикаментозные композиции на основе триметоприма. Триметоприм удовлетворяет критериям, предъявляемым к препаратам для лечения хронического простатита: он жирорастворим, имеет рН=7,3; около половины его молекул находится в ионизированном состоянии и, следовательно, способно диффундировать в простату; белком связывается около 45% вещества. Простатическая концентрация триметоприма выше сывороточной в 2—3 раза (В. Н. Ткачук с соавт., 1989).
Устойчивость бактерий к триметоприму невелика, она наблюдалась менее чем у 10% больных с заболеваниями мочеполовой системы. Отмечается синергизм между триметопримом и сульфаниламидами, рифампицином. В связи с этим А. Pfau (1991) предложена схема лечения больных хроническим простатитом, использующая следующий курс: в первый день — рифампицин 900 и триметоприм 240 мг/сутки, затем в последующие 13 дней — рифампицин 300 и триметоприм 80 мг/сутки.
При такой схеме лечения триметоприм подавляет выработку у бактерий резистентности к рифампицину. Эффективность данной комплексной терапии, по данным автора, составляет около 90%. Указанная комбинация (0,15 г рифампицина и 0,04 триметоприма) производится в капсулах под названием рифаметоприм (М. Д. Машковский, 1997).
Выраженной терапёвтической активностью при хроническом простатите обладает также комбинация сульфаметоксазола (400 мг) с триметопримом (80 мг)
— бактрим, бисептол, гросептол. Эти препараты, по данным М. Yammamato et аI. (1985), в 73% случаев оказывают положительный клинический и бактериологический эффект.
• Эффективна терапия препаратами интерферонового и интерфероногенного ряда (реафероном, неовиром), сочетающими противовирусный и иммуномодулирующий эффекты. Данные препараты показаны при хламидиозе, цитомегаловирусной, герпесвирусной инфекции. При лечении хламидийных форм простатита их необходимо сочетать с препаратами группы фторхинолонов.
Принимая во внимание основное условие эффективности антибактериальной терапии — способность препаратов диффундировать в паренхиму и секрет предстательной железы, для лечения хронического простатита при парентеральном или оральном введении наиболее действенными следует считать антибиотики тетрациклинового ряда (доксициклин, метациклин, и др.), хинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин и др.), макролиды (эритромицин, олеандомицин и др.), триметоприм и его производные, цефалоспорины (цефалексин).
Используя антикандидомикотический препарат леворин, следует принимать во внимание его эффективность при трихомонозе, а также его положительное действие в некоторых случаях аденомы простаты у лиц пожилого возраста, страдающих хроническим простатитом. Преимуществом леворина в данном случае является его выраженная фармакодинамическая поливалентность.
При проведении антибактериальной терапии у молодых пациентов нужно учитывать возможный сперматотоксический эффект применяемых препаратов, а также тератогенные свойства, присущие многим антибактериальным препаратам нуклеотропного (бактериостатического) действия. Поэтому между применением этих препаратов и предполагаемым зачатием необходимо иметь промежуток не менее четырех месяцев, превышающий полный цикл сперматогенеза. Это относится также к препаратам нитрофуранового ряда.
Необходимым условием максимальной эффективности антибактериальной терапии при хроническом простатите является соблюдение следующих общих принципов:
1) выделение и идентификация микрофлоры, участвующей в патогенезе простатита и определение ее чувствительности к противомикробным средствам;
2) выбор наиболее эффективных препаратов, имеющих наименьшую частоту и выраженность побочных явлений;
З) определение эффективных доз, способов и частоты введения с учетом особенностей фармакокинетию выбранного препарата;
4) своевременное начало лечения и проведение достаточного по продолжительности курса противомикробной терапии, обеспечивающей максимально возможный эффект;
5) сочетание антибактериальных препаратов как между собой, так и с препаратами и процедурами, которые усиливают противомикробный эффект, улучшают фармакокинетику, снижают частоту осложнений (например, с димексидом), улучшают микроциркуляцию в паренхиме простаты (компламин, стрептокиназа, раверон, эскузан, инстилляционный массаж и пр.);
б) проведение комплексной терапии с учетом особенностей иммунного и гормонального статуса пациента.
Выбор препаратов для лечения обусловливается также рядом обстоятельств, усложняющих задачу, при решении которой обычная терапевтическая схема «чувствительный микроорганизм — соответствующий антибактериальный препарат» не всегда оказывается достаточной.
Прежде всего, следует иметь в виду упомянутую трудность преодоления простатического барьера большинством антибактериальных препаратов. Наибольшей способностью проникать в простату обладают антибиотики тетрациклинового ряда (доксициклин), рифампицин и эритромицин, а также триметоприм и фторхинолоны. Это, разумеется, не означает полной непригодности остальных препаратов, но наличие выявленной высокой чувствительности микроорганизма, обнаруженного при посеве секрета, к препарату, который плохо проникает в простату, ставит перед врачом нелегкую задачу.
Вторая трудность антибактериальной терапии простатита заключается в поливалентности выявляемых микробных ассоциаций, подчас образующих сочетания, требующие применения комплексов лекарственных препаратов. Данное обстоятельство заставляет использовать дополнительные средства и методы, повышающие эффективность применяемых медикаментов. Это может быть достигнуто, в первую очередь, рациональной комбинацией препаратов, обладающих такой фармакокяинетикой, которая позволяет максимально повысить их локальные концентрации и время действия.
Говоря о таких препаратах, следует еще раз вспомнить о димексиде (диметилсульфоксиде, ЕМО), который благодаря своим «транспортным» свойствам не только способствует более глубокому проникновению антибактериальных средств, но и элиминирует приобретенную устойчивость микрофлоры, т.е. устраняет одну из основных причин недостаточной эффективности противомикробных препаратов, а также в отдельных случаях делает возможной эмпирическую антибактериальную терапию.
Не следует забывать об иммуностимулирующей терапии при снижении соответствующих показателей. Здесь нужно иметь в виду, что назначение иммуностимуляторов при аутоиммунном простатите, а тем более при аутоиммунном бесплодии способно принести только вред.
Особая ситуация, почти всегда требующая параллельного применения антибактериальной терапии,— использование лекарственных средств, ослабляющих естественные защитные механизмы. К ним прежде всего относятся кортикостероиды, снижающие выраженность воспаления, как известно, являющегося не только патологической, но и защитной реакцией организма. То же самое можно сказать о применении другого популярного при лечении простатита препарата — лидазы, также ослабляющей защитную функцию перифокальных барьеров.
Полезным приемом является комбинирование антибактериальных препаратов с протеолитическими ферментами, антиоксидантами, стимуляторами репаративных процессов и т.д.
В лечении герпесвирусной инфекции рекомендуется использовать комплексную терапию, включающую в себя инактивированную герпетическую поливакцину, иммуностимуляторы и препараты интерферонового ряда (В. Д. Вольфовский, В. В. Вольфовский, 1996). Учитывая сочетанный патогенез вирусной и бактериальной инфекций, в подобных случаях следует применять и соответствующие антимикробные препараты.
Большинство препаратов, используемых для лечения герпесвирусной инфекции, относится к так называемым антирепликантам, блокирующим репликацию вирусной ДНК и тем самым прекращающим размножение вируса.
Наиболее активными противовирусными препаратами этой группы являются ацикловир (зовиракс, веролекс) и другие производные его ряда (ганцикловир, цимевен, цитовен и др.).
Как указано выше, эффективность антигерпесвирусной терапии вне периода обострения чаще всего бывает недостаточной, так как проникновение лекарственных противовирусных препаратов в клетки вне периода вирусной репликации обычно затруднено, а также, вероятно, еще и потому, что они не могут воздействовать на вирусные нуклеиновые кислоты, находящиеся в пассивном состоянии.
В ряде случаев в терапии простатита используется методика так называемых ударных доз антибактериальных препаратов. Так, для лечения урогенитального хламидиоза рекомендуется одноразовое применение 1000 мг азитромицина (сумамеда) и последующее недельное лечение доксициклином по 100 мг дважды в сутки. При этом однодневное применение азитромицина считается равнозначным 10-дневному курсу доксициклина.
Практически важен вопрос о необходимости превентивного применения противогрибковых препаратов для предупреждения развития дисбактериального кандидоза. Нам кажется, что показаниями к назначению леворина или нистатина является наличие возникающего кандидоза или повышенный риск этого осложнения. Мочеполовой кандидоз считается парадиабетическим заболеванием (Х. Х. Планельес, 1961) ввиду гликофилии, свойственной дрожжеподобным грибкам, всегда имеющимся в дистальном отделе мочеиспускательного канала.
В случае развития кишечного дисбактериоза в результате длительной или чрезмерно активной антибактериальной терапии, рекомендуется применение бификола — препарата кишечной палочки, назначаемого по пять доз перед едой на протяжении 2—З недель.
С целью повышения действенности антибактериальной терапии используются также средства и методы улучшения микроциркуляции, одним из наиболее рациональных считается массаж, улучшающий кровообращение и местную сопротивляемость паренхимы простаты.
Стратегия и тактика антибактериальной терапии сложна и многообразна, но ее использование позволяет повысить результативность лечения.
Разумеется, перечислить все антибактериальные препараты, используемые при лечении хронического простатита, невозможно, особенно если учесть постоянно растущее число аналогичных и тождественных медикаментов, выпускаемых различными фирмами.
После успешной антибактериальной терапии простатита может возникать более или менее длительная ремиссия, как правило, рано или поздно завершающаяся возобновлением клинической и лабораторной симптоматики.
Нам представляется целесообразным попытаться суммировать некоторые основные принципы антибактериальной терапии хронического простатита.
1. Применение антибактериальных препаратов само по себе не может считаться достаточной терапией.
2. Данные, полученные при рутинном бактерио— логическом исследовании простатического секрета, а также показатели антибиотикограммы, не всегда могут служить несомненным критерием адекватности выбора препарата, так как в значительной части случаев они основаны на высевании из секрета простаты
флоры, лишь сапрофитирующей в мочеиспускательном канале.
З. Перед началом лечения следует провести исследование на хламидиоз и уреаплазмоз.
4. Целесообразно одновременно использовать препараты, устраняющие (элиминирующие) приобретенную устойчивость микрофлоры (димексид, рифампицин).
5. При выборе препарата необходимо учитывать его способность проникать в простату, в необходимых случаях использовать электрофоретический путь.
6. Параллельно с антибаюгериальными препаратами следует применять вспомогательные терапевтические факторы: улучшение микроциркуляции, альвеолярного дренирования и иммунокоррекцию.
7. Пероральную или парентеральную терапию антимикробными препаратами необходимо по возможности дополнять их местным инстилляционным применением в композициях пролонгированного действия.

Оглавление