Это заболевание преимущественно распространено на Европейском континенте. Лечение его имеет не только медицинское, но и социальное значение. Женщины с недержанием мочи при напряжении духовно и физически страдают, так как приспособить мочеприемники для улавливания мочи невозможно.
Не случайно эта проблема обсуждалась на VII Международном конгрессе акушеров-гинекологов (Москва, 1973), XVI конгрессе международного общества урологов (Амстердам, 1973) и на Европейском конгрессе акушеров-гинекологов (Рим, 1981).
Мочеиспускание — это произвольный акт, который обеспечивается гладкими мышцами мочевого пузыря и уретры, а также поперечно-полосатой мускулатурой дна таза. Процесс мочеиспускания осуществляется свободно, безболезненно, широкой струей с интервалом в 3—3 1/2 часа. За этот промежуток времени в мочевом пузыре накапливается 200—300 мл мочи. Во время накопления мочи сфинктеры мочевого пузыря и уретры закрыты, а в процессе мочеиспускания детрузор сокращается и сфинктеры открываются.
Заболевание проявляется непроизвольным выделением мочи из уретры во время напряжения, при этом количество теряемой мочи не всегда соответствует физическому напряжению. Напряжение по своей силе может быть различным — от легкого смеха или умеренного кашлевого толчка до подъема тяжести. А между тем женщины теряют иногда несколько капель, а иногда почти всю мочу.
Постоянно исходящий запах мочи отражается на физическом и моральном состоянии больных. По существу они мало чем отличаются от женщин, страдающих мочеполовыми свищами. Общепринятого термина этого заболевания в настоящее время нет. Его называют относительным недержанием мочи, ортостатическим недержанием мочи, недержанием мочи без нарушения целости мочевых путей, несостоятельностью сфинктера мочевого пузыря и др.
Чаще употребляют термины “функциональное недержание мочи” и “недержание мочи при напряжении” (stress incontinence в литературе на английском языке). Последнее название нам представляется наиболее удачным.
Литература по недержанию мочи при напряжении весьма обширная и интерес к данному заболеванию проявляют врачи различных специальностей.
Недержанием мочи при напряжении страдают женщины различного возраста, но преимущественно от 40 до 50 лет.
До 20% таких больных встречаются на урологическом и до 30% —на гинекологическом приемах [Носова 3. П., 1975; Arnold Е. P. et al., 1973; Cantor E., 1979; Catto R., Murray A., 1981, и др.].
Согласно данным Л. А. Осколова (1961), у каждой 10—15-й больной, посещающей женскую консультацию, имеется недержание мочи. Fridling (1954) утверждает, что каждая 5—6-я женщина “непроизвольно теряет несколько капель мочи”. К. G. Ober и N. Meiurenken (1964) называют это заболевание социальной проблемой, так как, по их данным, 50% женщин страдают недержанием мочи при напряжении, по данным J. Green (1978) —75%, a A. Walter и К. Olesen (1982) утверждают, что на 100000 женщин 240 страдают недержанием мочи при напряжении. Feneley и соавт. (1979) представили статистические материалы, согласно которым 8% женщин болеют стрессовым недержанием мочи.
В период с 1979 по 1982 г. в консультативном центре при нашей клинике обследовано 2063 женщины в возрасте от 17 до 82 лет, при этом у 404 (19,6%) диагностировано стрессовое недержание мочи [Еремин Б. В., 1982].
Многие авторы сообщают о большом числе клинических наблюдений. Так, Horak и Sindlar (1968) наблюдали 800, Г. И. Довженко (1969) —600, А. З.Уразаев (1974) —509 больных с такой патологией. S. Havlicek (1959), обобщив материалы 34 акушерско-гинекологических учреждений, собрал весьма внушительное число наблюдений — 3975. Сборная статистика, составленная Г. Я. Лернером (1971), охватывает около 12000 женщин, которые были оперированы по поводу этого недуга. В нашей клинике только в последние 12 лет находилось на лечении более 400 больных.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Недержание мочи наступает в результате нарушения функции сфинктеров мочевого пузыря. В 95% случаев болеют рожавшие женщины [Михкельсоо Э. А., Буровая Ф. А., 1982; Stuart et al., 1980; Green Т., 1978].
Г. Я. Лернер (1967), обследовав 1000 рожавших женщин, установил недержание мочи в 10,7% случаев. Распространено мнение, что многократные и частые роды нарушают функцию сфинктеров мочевого пузыря. По данным Prancis (1960), среди женщин, рожавших один раз, заболевание встретилось в 53%, а среди повторно рожавших — в 85% случаев.
В настоящее время доказано, что в развитии этого заболевания главную роль играет не количество родов, а их характер. Непроизвольное выделение мочи чаще наступает после трудных родов, носивших затяжной характер или сопровождавшихся акушерскими операциями.
Эндоскопией установлено в зоне мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря отечность и кровоизлияние. Эти изменения обусловлены давлением головки на область шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала [Кан Д. В., 1972; 1954; Funnel, 1954; Liadbetter G. W., 1964].
В дальнейшем мышечные волокна замещаются соединительной тканью, которая не обеспечивает герметичное закрытие просвета проксимального отдела мочеиспускательного канала.
Заболевание прогрессирует под влиянием физической нагрузки и гормональных нарушений. Согласно концепции В. А. Мохорта и соавт. (1977), недержание мочи наступает в результате ослабления мышечно-апоневротических слоев передней брюшной стенки.
Постоянный спутник патологических родов — травма промежности и тазового дна. Недержание мочи при напряжении появляется непосредственно после таких родов или вскоре после них.
Среди 400 больных, которых наблюдала Л. Ю. Сакалаускене (1962), у 72 (18%) из них заболевание наступило непосредственно после родов, а по нашим данным — у 67 (21,8%) из 310 больных. Роды, как правило, сопровождались длительным стоянием головки плода в одной плоскости, что вызвало трофические расстройства сфинктера мочевого пузыря.
В 17—20% случаев недержание мочи появляется спустя несколько лет после патологических родов [Hodgkinson С. Р., 1970].
Недержанием мочи при напряжении преимущественно страдают женщины, перенесшие патологические роды, во время которых разрываются мышцы тазового дна, промежности и мочеполовой диафрагмы. D. Lamm (1974), проведя анализ данных 10 клиник, показал, что из 680 больных у 83 недержание мочи было связано с несостоятельностью сфинктеров мочевого пузыря, а у 597 заболевание сочеталось с выпадением или опущением внутренних половых органов.
В связи с повреждением опорного аппарата тазовых органов смещаются стенки влагалища, а вместе с ними матка и мочевой пузырь (рис. 137 и 138, а, б).
Рис. 137. Расположение тазовых органов у здоровой женщины.
Рис. 138. Анатомические причины, сопутствующие недержанию мочи при напряжении.
а — уретроцеле; б — цистоцеле.
Таким образом, это заболевание возникает только в результате патологических родов, когда несвоевременно и неправильно оказывалась акушерская помощь. Нормальные роды, даже многократные, не приводят к этому страданию.
СИМПТОМАТИКА И КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ
Основной жалобой является непроизвольное истечение мочи при напряжении. В то же время сохранено произвольное мочеиспускание, в связи с чем имеется и такой термин: “частичное недержание мочи”. В противоположность недержанию, когда появляются императивные позывы на мочеиспускание и подавить их больные не в состоянии, при недержании моча непроизвольно выделяется без позыва на мочеиспускание.
В зависимости от глубины разрушения сфинктеров мочевого пузыря степень недержания мочи при напряжении может быть различной от нескольких капель до почти полного опорожнения мочевого пузыря при малейшем движении.
Различают три степени недержания мочи: легкую, среднюю и тяжелую.
Легкая степень. Непроизвольное выделение мочи (при цистометрическом давлении 60—80 см вод. ст.) отмечается только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления — сильный кашель, быстрая ходьба и т.п. При этом потеря мочи исчисляется всего несколькими миллилитрами.
Средняя степень. Клинические признаки появляются (при цистометрическом давлении 20—60 см вод. ст.) во время смеха, спокойной ходьбы, легкой физической нагрузки и т.д.
Тяжелая степень. Больные полностью или почти полностью теряют мочу (цистометрическое давление меньше 20 см вод. ст.). Расслабление мышц тазового дна происходит при переходе из горизонтального положения в вертикальное, во время половых сношений и даже во сне.
Почти каждая третья больная этой группы с тяжелой степенью недержания мочи при напряжении страдает недержанием кишечных газов и кала.
Нередко у больных, страдающих недержанием мочи при напряжении, после мочеиспускания остается ощущение неполного опорожнения пузыря. Систематически проводимая катетеризация мочевого пузыря показала, что у многих из них имеется остаточная моча — 50 мл и более. Это заболевание приносит тяжелые страдания по существу еще молодому контингенту больных. Постоянный запах разлагающейся мочи, сопутствующие заболевания кожных покровов наружных половых органов (рис. 139) отражаются на психике больных. Наиболее типичные признаки болезни: укорочение функциональной длины уретры, снижение максимального внутриуретрального давления, значительное превышение внутрипузырного давления над внутриуретральным во время напряжения, увеличение максимальной скорости тока мочи и укорочение времени мочеиспускания. Наши данные совпадают с данными исследований Ю. М. Захматова (1978), D. Ostergard (1980) и др.
Рис. 139. Гиперемия кожи и следы множественных фурункулов вследствие постоянного орошения кожи мочой.
ДИАГНОСТИКА
Основными методами диагностики недержания мочи при напряжении до последних лет считали эндоскопические и рентгенологические методы исследования. Однако для постановки диагноза этого страдания требуется более глубокое изучение местных и общих факторов, а равно и сопутствующх заболеваний. Только комплексное урологическое, гинекологическое, эндокринологическое и неврологическое обследования устанавливают природу этого заболевания.
При выяснении анамнеза устанавливают время начала заболевания, которое, как известно, является приобретенным и наступает чаще всего после родов. Когда же симптомы недержания мочи имеются с раннего детства, то в первую очередь следует исключить пороки развития мочевой системы —эктопию мочеточника, гипо- или эписпадию и др.
Недержание мочи при напряжении надо дифференцировать также и с неудержанием мочи. Такие больные не могут противостоять немедленному удовлетворению позыва. Это заболевание часто сопровождают уретриты и циститы. Ему также сопутствуют психогенные факторы: истерия и депрессия. В 10— 15% случаев симулирует стрессовое недержание мочи моторная или сенсорная диссинергия мышц мочевого_пузыря. Для диссинергии, или так называемого нестабильного мочевого пузыря, характерно то, что к вечеру уменьшаются симптомы непроизвольного выделения мочи. Кроме того, эти больные в процессе акта мочеиспускания выделяют большое количество мочи и не могут прервать струю мочи. При кашле у них выделяется моча не путем истечения, а ее как бы выталкивают. Оперативное лечение больных с диссинергией детрузора только усиливает тяжесть симптомов.
Если в анамнезе имелись патологические роды, сопровождавшиеся травмой связочного аппарата таза, тогда причину заболевания объяснить проще. W. A. Dutton (1960) предложил такой термин: “ложное недержание мочи при выпадении половых органов”.
Следует обратить внимание и на перенесенные гинекологические операции, ибо они также могут быть причиной этого страдания. Обращают внимание и на менструальную функцию, так как она играет определенную роль в патогенезе недержания мочи. R. М. Barnett (1969) пользуется термином “недержание мочи у женщин в климактерическом периоде”. Напомним, что нарушение мочеиспускания может быть следствием оперативных и лучевых повреждений и, конечно, следует исключить эти патологические состояния.
Исследуя центральную и периферическую нервную системы, особое внимание обращают иа мышечный тонус и двигательные рефлексы. Фиксируют внимание и на ряде сопутствующих факторов, в частности на массе тела больных, так как у многих она превышает норму. Общеклиническое обследование должно предшествовать специальным методам диагностики. Обследование начинают с осмотра наружных половых органов, промежности и мочеиспускательного канала. Поскольку у большинства таких больных в результате нарушения связочного аппарата таза наблюдаются опущение и выпадение половых органов различной степени, следует провести тщательное гинекологическое исследование. Женщину укладывают на гинекологическое кресло и предлагают ей натужиться, чтобы повысить внутрибрюшное давление. Это позволяет выявить уретро- и цистоцеле. Особенно отчетливо они выражены у больных с тяжелой формой недержания мочи. Передняя стенка влагалища часто выпячивается через раскрытую половую щель (рис. 140, 141). Уретра, как правило, опущена, обращена вниз и вперед, а наружное ее отверстие зияет. Почти в 80% случаев недержание мочи при напряжении связано с опущением гениталий. Однако связь между ними не доказана, так как большинство женщин с опущением стенок влагалища не страдают этим недугом. Непроизвольно выделяемая моча орошает наружные половые органы и вызывает различной степени воспалительные процессы.
Рис. 140. Выпадение мочевого пузыря через половую щель.
Рис. 141. Цистограмма больной с недержанием мочи при напряжении. Форма мочевого пузыря напоминает песочные часы.
Осматривая влагалище в зеркалах, уточняют состояние не только его стенок, но и шейки матки. Одновременно берут мазки для бактериоскопического и бактериологического исследований. Нужно убедиться в наличии “кашлевого симптома”. Осуществляют его следующим образом: наполнив мочевой пузырь жидкостью, наблюдают за выделением ее во время кашля. О положительном “кашлевом симптоме” можно говорить в тех случаях, когда моча непроизвольно выделяется из уретры при напряжении. При определении “кашлевого симптома” внимание должно быть сосредоточено и на уретре, поскольку полипы и выпадение часто сопутствуют непроизвольному выделению мочи.
Комментарии :
Комментариев нет